導 讀

現代生活節奏和壓力的增加，導致人們失眠的困擾越來越普遍。失眠是最常見的睡眠障礙類型，主要表現為睡眠時間、深度的不足，以至於起床後並不能消除疲勞、恢復體力與精力。常伴有頭痛頭昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等表現。

不寐的概念

失眠，在中醫叫作「不寐」，病名出自《難經·四十六難》。《黃帝內經》中又稱其為「目不瞑」、「不得臥」。

《素問·逆調論》裡說：「陽明者胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。又曰「胃不和則臥不安」。

我們這裡講的不寐單純以失眠為主症，表現為經常、持續、嚴重的睡眠困難。輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒後不能再寐；重則徹夜不眠。

如果是短時間受心情影響，或因環境改變引起的暫時性失眠則不屬於病態。還應注意鑑別是否有其他器質性病變引起的睡眠困難。

不寐的病因

1、導致失眠的原因很多，最常見的是情志因素，情志（怒、喜、思、悲、恐）過極均可導致臟腑功能失調，而發生不寐。譬如肝鬱化火，肝火擾心，心神不安而不寐。或因暴受驚恐，心虛膽怯，導致夜不能寐。或因思慮過度，傷及心脾，心血暗耗，血不舍神，導致虛煩不寐。

2、勞逸失調。勞倦太過則傷脾，過逸少動則脾虛氣弱，運化不健，氣血生化無源，不能上奉於心，致心神失養而失眠。

3、病後體虛。久病血虛，或年邁血少，心血不足，心失所養，心神不安而不寐。如《景岳全書，不寐》所言：「無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍。」

4、胃不和則臥不安。暴飲暴食、酒精、咖啡、濃茶，帶來的宿食停滯，或刺激脾胃受損，釀生痰熱，胃氣失和，可導致失眠。雖然教材有提到這類病因，但它一般屬臨時性睡不好居多，嚴格來說，並不完全符合不寐概念中的「經常、持續的睡眠困難」。

不寐的病機

《類證治裁·不寐》言：「陽氣自動而之靜，則寐……不寐者，病在陽不交陰也。」總體來講，不寐的病機為陽不能入陰。陽主動，主興奮，陽不入陰，不得陰涵，自然就興奮難以入睡，或寐而不酣。

在陽不入陰的總病機下，再分肝鬱化火、心肝火旺，痰火擾心，心虛膽怯，心脾兩虛、心腎不交……等分病機。

不寐的常見證

1、肝鬱化火證

主要表現：

常脅肋、乳房脹悶疼痛，心情抑鬱，悶悶不樂，遇事易緊張，喜嘆氣，心事重，難放下，焦慮，常因心事或焦慮而難入寐，煩躁易怒，不寐多夢，口乾而苦，舌邊略紅，苔微黃，脈弦略數。

症狀分析：

肝經氣機郁滯，則常見脅肋、乳房脹悶疼痛。

心情抑鬱，悶悶不樂，遇事易緊張，喜嘆氣，心事重，難放下，常因心事而難入寐，是情志郁的表現。

常因焦慮而難入寐，煩躁易怒，不寐多夢，口乾而苦，舌邊略紅，苔微黃，脈弦略數，則是肝鬱而化火的表現。

應對良方：

治法：清肝解郁

代表方：加味逍遙丸

組成：柴胡，薄荷，當歸，白芍，茯苓，白朮，甘草，丹皮，梔子，生薑

2、心肝火旺證

主要表現：

不寐多夢，或惡夢、夢魘、夢囈、夢遊，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口乾而苦，便秘溲赤；舌紅苔黃，脈弦而數。

症狀分析：

肝火熾盛，則急躁易怒，頭暈頭脹，目赤耳鳴。

肝火擾動心火，心神興奮則不寐、多夢；心火旺則口苦。

「隨神往來者謂之魂」，心藏神，肝藏魂，熱擾神飄魂動，則惡夢、夢魘、夢囈、夢遊。

心火下移小腸，則溲赤。

以上兩證的鑑別，肝鬱化火往往先有氣機郁與情志郁的表現，再出現煩躁易怒，不寐多夢等化火表現；心肝火旺則純見心肝兩髒之火象，沒有郁象。

應對良方：

治法：清肝泄熱

代表方：龍膽瀉肝湯

組成：龍膽草，梔子，黃芩，柴胡，澤瀉，當歸，木通，車前子，生地，甘草

3、痰熱擾心證

主要表現：

心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴頭重，目眩；舌偏紅，苔黃膩，脈滑數。

症狀分析：

痰盛內擾則易致胸悶脘痞，泛惡，頭重，目眩。

舌偏紅，苔黃膩，脈滑數，為痰熱之象。

痰熱擾心，心神被擾則心煩不寐。

應對良方：

治法：清化痰熱，寧心安神

代表方：黃連溫膽湯

組成：法半夏，陳皮，枳實，竹茹，茯苓，甘草，生薑，黃連

4、心脾兩虛證

主要表現：

不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈目眩，面色少華，四肢倦怠，腹脹便溏；舌淡苔薄，脈細無力。

症狀分析：

心脾兩虛主要是脾氣虛+心血虛。

神疲食少，四肢倦怠，腹脹便溏，脈無力為脾氣虛表現。

血虛則頭暈目眩，面色少華，脈細。心血虛，血不養神，則難以入睡，多夢易醒，心悸健忘。

應對良方：

治法：補養心脾，益氣生血

代表方：歸脾湯

組成：黨參，黃芪，白朮，當歸，遠志，茯苓，龍眼肉，酸棗仁，木香，生薑，大棗，甘草

5、心腎不交證

分兩種情況：

（1） 腎陰虛+心火旺證

主要表現：

心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經不調；舌紅少苔，脈細數。

症狀分析：

本證病機主要是腎陰虧於下，不能上濟於心，致心火旺。

其中腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經不調；舌紅少苔，脈細數為腎陰虛表現；

心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，為心火擾神表現。

應對良方：

治法：滋腎陰，清心火，安心神。

代表方：天王補心丹

組成：柏子仁，酸棗仁，天冬，麥冬，生地，當歸，丹參，玄參，人參，桔梗，硃砂，茯苓，遠志

(2) 腎陽虛+心火旺（陽虛陽浮）證

主要表現：

心煩不寐，入睡困難，同時有怕冷，或腰膝、下半身常有冷感，夜尿多。

症狀分析：

本證病機主要是心火旺於上，不能下去溫腎陽，導致腎陽虛。

其中心煩不寐，入睡困難為心火旺於上。

怕冷，或腰膝、下半身常有冷感，夜尿多則是腎陽虛表現。

這實質是上熱下寒。

應對良方：

治法：交通心腎

代表方：交泰丸

組成：黃連、肉桂

6、心膽氣虛證

主要表現：

膽怯心悸，觸事易驚，終日惕惕，伴氣短自汗，倦怠乏力；舌淡，脈細弱。

症狀分析：

心虛膽祛則心悸膽怯，觸事易驚，終日惕惕。

氣短自汗，倦怠乏力；舌淡，脈細弱則是氣虛表現。

應對良方：

治法：益氣鎮驚，安神定志

代表方：安神定志丸

組成：人參，龍齒，茯神，茯苓，菖蒲，制遠志

7、心肝陰血虛證

主要表現：

虛煩失眠，心悸不安，頭目眩暈，咽干口燥，舌上少苔，脈弦細。

症狀分析：

心肝血虛，神失所養，則失眠，心悸，頭目眩暈，脈細。

心肝陰虛，虛熱內擾，則虛煩不寐，咽干口燥。

應對良方：

治法：養血補肝，寧心安神

代表方：酸棗仁湯

組成：酸棗仁、甘草、知母、茯苓、川芎■

【來源：潘毅講堂，醫學指導：潘毅 廣州中醫藥大學教授】