這是我在2023年的第10篇原創內容。
最近遇到的「胃腸道間質瘤」理賠糾紛已經不下三起了，醫院醫生通常會認為該疾病屬於特性未定的腫瘤。
當我們去申請「惡性腫瘤」的賠付時，保險公司會認為該疾病並不是惡性腫瘤因而拒絕賠付。
今天剛好有時間，在這裡我就和大家詳細分享一起我處理的「胃腸道間質瘤」理賠糾紛，聊聊該疾病為什麼會被保險公司拒賠，及我們如何去爭取賠付。
在2023年，張某不幸被醫院診斷為「胃腫瘤」，疾病編碼為「D37.101」；病理診斷為「胃腸道間質瘤，潛在惡性」，疾病編碼為「M89360/1」。
住院病案首頁中記錄的這些疾病診斷和編碼非常重要，是保險公司理賠審核的關鍵材料之一。
而張某病歷上記載的疾病編碼——「D37.101」和「M89360/1」，分別是世界衛生組織疾病分類標準和腫瘤形態學分類標準中的「交界性腫瘤」。
也就是說，
此時醫院並不認為我們所患疾病明確為「惡性腫瘤」。
那當我們去申請保險理賠時，保險公司自然很理所應當認為我們所患疾病並沒有達到條款約定的「惡性腫瘤」的理賠條件。
究其原因，簡單理解就是，
醫院給到的疾病編碼為「Dxx.xxx」和「Mxxxxx/1」，而保險公司的「惡性腫瘤」理賠條件對應的疾病編碼分別是「Cxx.xxx」和「Mxxxxx/3」。
那遇到這種情況，我們該怎麼辦呢？又如何去讓保險公司做出正常理賠呢？
首先，我找到了「WHO（2019）消化系統腫瘤分類」和「全國版RC020-ICD-10診斷編碼」，在該分類中所有「胃腸道間質瘤」（GIST）現在都屬於惡性腫瘤（8936/3）/（C16.901）。
於是，我聯繫醫院並與主治醫生溝通，要求重新出具一份新的《住院病案首頁》。
在新出具的《住院病案首頁》中，
張某所患疾病被診斷為「胃惡性腫瘤」（疾病編碼 C16.900），病理診斷為「惡性腸胃道間質性瘤」（疾病編碼M89360/3）。
已經到這一步，連病歷診斷上都寫著「胃惡性腫瘤」，大家可能覺得這時申請保險理賠已經穩了。
但事實是，
即使改了病歷，大多數保險公司仍然不會賠付！
連醫院都認可該疾病是惡性腫瘤，但保險公司還是不賠，這是對中國保險行業多麼大的諷刺呀！
我之前也有和保險公司理賠崗領導詳細溝通過這個問題，他們認為：
病理報告中載明「低危險度，核分裂像<5個/50HPF」等信息，這在臨床中不足以達到惡性腫瘤的程度。
但當我詳細問他們該標準出自哪裡時，保險公司就又沉默了......
最終，還好基於更改後的病歷資料，保險公司還是做出了正常賠付的結果。
在這起案件中，保險公司偽裝成被保險人的家屬去和主治醫生溝通的事兒也是非常離譜，下一次有時間再和大家嘮嗑嘮嗑理賠調查中的趣事兒。
以上，具體問題具體分析，有保險問題可以留言。
