近期，清華大學第一附屬醫院（北京華信醫院）急診科接診了一位中年環衛工人，自訴近兩天咳嗽逐漸加重，很快出現喘憋、氣促、發熱、噁心、嘔吐等症狀。立即監測血氧飽和度為84%（正常值95%～99%），這個數值讓急診醫師瞬間緊張起來，考慮肺部感染可能性最大。進一步CT檢查也證實了判斷，提示為右肺散在滲出實變。急診醫師立刻給予患者無創呼吸機輔助呼吸，但氧飽和度仍然無法升至正常，可能隨時出現生命危險，於是果斷給予氣管插管後轉入綜合ICU。


再次複查CT，患者肺炎進展明顯，右肺幾乎全白，在吸入氧濃度100%的情況下氧飽和度僅僅90%。

值班醫師王玫立即開始床旁評估流程，床旁肺部超聲提示患者存在不均一肺實變，膈肌位置高，心臟超聲提示患者左心收縮功能差，下腔靜脈明顯增寬；腎血流2級，腎功能明顯變差。結合支氣管鏡提示右肺黏膜水腫明顯，中心靜脈壓（CVP）水平高，右心返流明顯。患者低氧的基礎被篩查清楚，綜合ICU很快制定治療策略：俯臥位改善肺通氣，促進肺通氣血流比值改善；增加呼吸末正壓( PEEP )，讓痿陷的肺泡復張。通過給予強心藥促進收縮功能，以及給予利尿劑利尿，並減少血容量等治療，改善肺循環淤血。經過5個多小時後，患者氧飽和度逐漸上升，呼吸機條件逐漸下調，血氣乳酸水平也逐步正常，這些都意味著缺氧較前明顯改善。


進展如此之快的肺炎，原因是什麼？


在患者情況逐步穩定的前提下，病原菌的篩查是第一位的。結合患者的職業，長期在高溫、高濕環境中工作，以及咳嗽、咳痰等呼吸道表現，考慮感染常見病原菌，如軍團菌、肺炎鏈球菌、支原體等。於是進行肺泡灌洗液細菌培養的同時，取肺泡灌洗液行NGS測序，很快結果回報：嗜肺軍團菌併合並肺炎鏈球菌。隨後給予患者抗生素感染治療有效，情況逐步好轉，呼吸機條件隨之逐步下調，複查胸部CT，肺部實變影較前明顯減少。在轉到綜合ICU的第五天上午，患者成功拔除氣管插管，監測氧飽和度等生命體徵平穩，心腎功能恢復正常，轉回普通病房。


軍團菌肺炎，你了解多少？

軍團菌病是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病，1976年被確認。軍團菌是廣泛存在於自然界中的條件致病菌，所謂條件致病菌就是在特定情況下，如免疫力低下、疲勞、菌落濃度高等，讓本身廣泛存在的細菌出現了致病性。


軍團菌存在於水和土壤中，經常通過供水系統，以及寄生於空調製冷裝置中隨冷風吹出而被吸入，引起呼吸道感染。夏末秋初是本病好發季節，中老年人、孕婦以及有慢性心、肺、腎病，糖尿病、血液病、惡性腫瘤、愛滋病或接受抑制劑治療者更易感染。

軍團菌肺炎是非典型肺炎中病情最重的一種，易合併肺外其他系統損害，未經有效治療的病死率高達45%。

主要臨床表現包括

急性起病，疲乏、無力、肌痛、畏寒、發熱等；也可存在2～10天潛伏期，高熱、寒戰、頭痛、胸痛，進而咳嗽加劇，咳黏痰帶少量血絲或血痰，痰量少，但一般不呈膿性。早期常有消化道症狀，表現為腹痛，水樣便，噁心，嘔吐等，還有20%患者可能病程相對緩慢。此外還能引起一些神經症狀如焦慮、神經遲鈍、譫妄，幻覺等，隨著肺部病變進展，重者可發生呼吸衰竭。


如何預防軍團菌感染？

環境及水源的監控，是控制本病發生流行的關鍵。預防軍團菌感染的主要策略，是控制軍團菌在水體中的增殖、減少氣溶膠的產生，定期對一些環境水體進行軍團菌監測和消毒非常重要。


隨著中央空調、中央供水系統的進一步普及，三伏天裡，軍團菌肺炎的發病率也將呈現上升態勢。這是因為空調系統的冷卻塔、蒸發冷凝器、液體冷卻器等均為產生和輸送含軍團菌氣溶膠的重要途徑。因此，在使用空調過程中必須對空調系統進行常規檢測和消毒。進入房間和車內打開空調後，最好同時開窗，過10～15分後再關閉門窗，這樣可以避免積存在冷凝水中的大量氣溶膠一過性排出造成室內濃度過高。同時，還需定時開窗通風，保持室內空氣新鮮。


作者：清華一附院 綜合ICU 韓佳琪