縱隔腫瘤是胸外科常見疾病之一，手術切除是首選治療方案。臨床上，縱隔腫瘤手術對麻醉醫生、外科醫生來說都可能是一項不小的挑戰，尤其是遇到特殊類型的腫瘤時，還可能存在更多難以預測的情況發生。
專家介紹
上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院麻醉科主任；
中國醫師協會麻醉學醫師分會委員；
上海市醫學會麻醉專科分會秘書長兼老年麻醉學組組長；
中華醫學會麻醉學分會危重病學組副組長；
上海市醫師協會麻醉科醫師分會委員；
中國高等教育學會醫學教育委員會麻醉學教育學組秘書長；
中國心胸血管麻醉學會圍術期器官保護分會副主任委員；
中國心胸血管麻醉學會胸科麻醉分會副主任委員；
中國研究型醫院學會麻醉專業委員會常委；
中國研究型醫院學會休克與膿毒症專業委員會常委。
病例分享丨李金寶教授：巨大縱隔腫瘤手術的麻醉管理
目前，縱隔腫瘤的手術方式包括正中開胸、劍突下腔鏡、Clamshell術。Clamshell術對於雙側肺部病變、雙肺門受侵犯、巨大胸腺腫瘤、緊鄰胸骨病變、需要二次手術等情況具有明顯優勢；正中開胸對於胸頂及頸部病變、無名靜脈阻斷及置換、上腔靜脈受侵等情況具有明顯優勢。
對於巨大縱隔腫瘤，麻醉醫生在術前需要明確以下5項內容：
（1）病史：發病時間、發病症狀、本次疾病、伴隨疾病。
（2）腫瘤部位、大小、壓迫情況、侵犯情況、性質（囊性、實性、囊實性）。
（3）毗鄰關係：腫瘤與心臟、大血管、氣道、肺的關係（CT動態圖）。
（4）術前訪視：一般情況、體格檢查、補充病史。
（5）手術方案：體位擺放方式、切口方式、手術步驟。
下面將分享2個關於縱隔腫瘤手術麻醉管理的病例。
病例1：前縱隔腫瘤
現病史：患者，女性，69歲，主訴「胸悶1年，吞咽困難半年」。患者一年前無明顯誘因出現胸悶，時覺呼吸困難，無心衰表現，自服「速效救心丸」後緩解，近半年出現進行性吞咽困難。近幾月明顯消瘦，體重減輕6.8 kg。發病以來，胃納可，睡眠差，二便如常。
既往史：28年前病毒性心肌炎病史，自訴後診斷為瓣膜病（心超未報）；類風濕關節炎13年，現處於非急性期。
腫瘤位置：前縱隔腫瘤
腫瘤大小：37 cm×26 cm
腫瘤性質：囊實性
腫瘤毗鄰關係：腫瘤壓迫食道，將主氣道（隆突上）壓向右側，左右主支氣管受壓＞50%，囊液包繞心臟，右肺動脈出口幾乎閉塞。
胸部CTA：前縱隔囊實性占位，惡性腫瘤可能性大；心包大量積液。雙肺受壓部分不張。右肺動脈受壓變窄，雙肺通氣血流灌注不均。雙肺散在纖維灶，主動脈硬化。
心臟超聲：縱隔占位，少量心包積液。射血分數（EF%）61%，左室短軸縮短率（FS）33%。
補充病史：入院1周，未用任何藥物，入院前可平臥，時而胸悶憋醒，目前已無憋醒症狀，自訴緩慢可爬3層樓。
體格檢查：神清，對答切題，一般情況可。身高156 cm，體重50 kg，血壓123/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。叩診心臟濁音界雙側擴大，聽診左下肺未及呼吸音。無頸靜脈怒張，無神經壓迫症狀。入院時心功能3級，術前心功能2級。
一般情況：認知功能良好，簡易精神狀態評價量表（MMSE）30分；日常生活完全獨立，日常生活能力量表（ADL）100；睡眠改善、無憋醒，可爬三層樓，活動耐量≤4 MET；衰弱指數（Frailty Index）0.169。
術前臨床症狀評估
①前/巨大縱隔腫瘤患者的症狀分級
②縱隔腫瘤的全麻安全分級
避免全麻誘導的情況：大腫塊有症狀，有端坐呼吸，氣道壓迫50%以上的小兒，或有上腔靜脈綜合徵，大量胸膜積液。
該患者存在胸悶，時覺呼吸困難，巨大腫塊，右肺動脈受壓閉塞，心包積液，右肺中葉肺不張；但無咳嗽，無端坐呼吸，無上腔靜脈綜合徵，無胸腔積液，運動耐量尚可。手術方式採取平臥位，正中劈胸骨入路。
圍術期管理原則
（1）術前減容：時機不宜過早。
（2）積極抗炎：右美托咪定預處理+預防性抗生素+糖皮質激素。
（3）適當保留應激：維持肌肉及血管張力。
（4）容量恰當：根據中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）及手術進程，補液不宜過快，必要時加用血管活性藥物維持。
（5）預防復張性肺水腫：術中呼氣末正壓（PEEP），充分肺復張；術後PEEP，激素治療。
擬定圍術期麻醉管理方案
（1）抽液（手術當天，監護後，誘導前，B超定位）。
（2）單腔氣管導管-清醒插管-全麻。
（3）開胸前不給肌松藥。
（4）常規監護+Flowtrac+CVP。
（5）不備CPB。
（6）帶管回ICU。
實際麻醉管理方案
入室後，無創血壓（NIBP）169/86 mmHg，心率（HR）69 次/min，血氧飽和度（SpO₂）79%。予面罩吸氧4 L/min 100%O₂，SpO₂ 93%。左橈動脈穿刺，行血氣分析：pH 7.42，（PCO₂）37.6 mmHg，氧分壓（PO₂）53 mmHg，CO 4.4 L/min，予右美托咪定1 μg/kg，靜脈泵注10 min。
抽胸內積液：取左側鎖骨中線第三肋間抽出600 ml褐色液體，患者明顯感覺輕鬆，有創動脈壓（ABP）136/66 mmHg，HR 66 次/min，SpO₂顯著改善97%。
表麻下使用纖支鏡引導清醒插管，插管完成後CO驟降至2.2 L/min，ABP 109/65 mmHg，給予補液+快速開胸插管，行血氣分析：pH 7.43，PCO₂ 39.2 mmHg，PO₂ 90 mmHg，右頸內靜脈穿刺置管，CVP 16 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），開胸減壓後給予羅庫溴銨30 mg IV。
術中分次吸出囊液，共計2700 ml，吸入氧濃度（FiO₂）80%，PEEP 5 cmH₂O，靜吸複合維持，使用麻黃鹼收縮外周血管，增加血管阻力。腫瘤切除順利，剝脫時患者生命體徵平穩，CO在腫瘤切除後逐漸回升，CVP變化不大。
手術歷時2 h，術中失血100 ml，尿量200 ml，晶體1000 ml，膠體500 ml，關胸前pH 7.44，PCO₂ 34.4 mmHg，PO₂ 352 mmHg，ABP 128/76 mmHg，HR 64 次/min，SpO₂ 100%，帶管入ICU，術後第1天晨拔管，術後第2天轉入普通病房，術後10天出院。
病例2：後縱隔腫瘤
現病史：近1個月以來，患者反覆出現活動後氣促，徒手常速上爬2~3層樓梯後出現胸悶、氣促，停止活動並休息十餘分鐘後可緩解，無其他不適。當時就診外院，完善甲狀腺功能等檢查（未行胸部影像學檢查）診斷為「妊娠合併亞甲減」，予以左甲狀腺素鈉片、酒石酸美托洛爾等對症治療。但患者症狀無明顯好轉，且有進行性加重趨勢。半個月前患者因活動後胸悶氣促於家中靜養待產，當時患者平臥時無胸悶氣促等症狀，1日前於外院剖宮產產一男嬰。當日上午突發平臥時胸悶氣促，性質同前，仍無胸痛、咯粉紅色泡沫樣痰等其他表現，予吸氧等對症外理，但症狀無緩解，持續存在。於下午16:00行CT檢查，示後上縱隔巨大囊樣灶伴少量胸腔積液，考慮縱隔巨大囊腫壓迫氣道，窒息風險高。請我院婦產科、胸外科、危重病科會診後轉入我院。
既往史：平素體健，孕晚期甲減，否認其他基礎疾病。
入院體格檢查：體溫（T）37 ℃，脈搏（P）101 次/min，呼吸頻率（R）27 次/min，血壓（BP）111/72 mmHg，SpO₂ 98%。神清，回答切題，自動體位，呼吸急促，查體合作。皮膚黏膜、神經系統檢查正常。頸靜脈無怒張，雙下肢無水腫。頸部氣管居中，雙肺呼吸音粗糙，胸骨中上段旁可及明顯呈金屬音調吸氣相支氣管呼吸音，未聞及濕囉音。腹隆起，中下腹可見一長約12 cm橫行手術切口，切口無感染表現，腹壁軟無壓痛，宮底臍下2指，質中偏軟，無壓痛。
輔助檢查
2020-01-01 胸部CT：後上縱隔巨大囊樣灶伴右上後方少量胸腔積液。
2020-01-01 血氣分析：pH 7.44，PCO₂ 33.6 mmHg，PO₂ 97.2 mmHg，BE-0.4 mmol/L，SpO₂ 98%。
2020-01-01 D-二聚體1.99 mg/L；2020-01-02 D-二聚體3.08 mg/L↑。
2020-01-02 生化：白蛋白28.80 g/L，鈣2.00 mmol/L，鉀3.33 mmol/L，鈉137.00 mmol/L。
2020-01-02 血常規：血紅蛋白96.00 g/L↓。
2020-01-01 入院同時行多學科會診，①胸外科：目前患者產後一天，生命體徵平穩，吸氧，一般狀況尚可，暫無急診手術指征，建議密切觀察病情變化，進一步明確病情，擇期手術。②心內科：考慮患者目前吸氣性呼吸困難與縱隔占位壓迫氣管及支氣管有關，處理依胸外科意見是否需手術切除腫物以緩解氣道壓迫，暫心源性呼吸困難依據不足。③婦產科：暫無特殊處理，配合ICU及胸外科積極診治，如病情加重可考慮回奶。口服益母草促進宮縮，注意傷口，惡露及體溫情況。
根據會診意見，給予高流量給氧支持，密切監護，隨時準備行機械通氣支持&手術治療，促進子宮收縮、回奶，口服益母草、B6，使用低分子肝素鈣抗凝預防深靜脈血栓，同時進行營養、補液、調節電解質等治療（2020-01-01至2020-01-08）。
2020-01-08 患者病情突然轉變，晨起呼吸困難加重，神清、氣促、伴咳嗽，強迫半坐位，吸氧無緩解。呼叫麻醉科準備床旁插管，呼叫胸外科準備緊急手術。由於病情不明、病史不清，考慮身邊只有插管箱，ICU不具備插管條件，請示上級後，放棄插管，保持坐位、吸氧、監護，在麻醉醫生護送下緊急轉入手術室。
腫瘤位置：後縱隔腫瘤。
腫瘤大小：最大層面約72 mm×55 mm。
腫瘤性質：囊實性。
腫瘤毗鄰關係如下：
①動脈系統
②氣道
胸部CTA+肺動脈雙源CTA：肺動脈和左右肺動脈干及其主要分支顯影清晰，強化均勻，形態、大小及走行均未見異常，未見確切充盈缺損。後縱隔數枚囊狀水樣低密度影，與食管關係密切，未見強化，最大層面約72 mm×55 mm，氣管受壓前移，官腔變細。右側少量胸腔積液。
結論：肺動脈CTA未見明顯異常徵象，請結合臨床。後縱隔水樣密度占位病變，氣管受壓前移，管腔變細。右側少量胸腔積液。
入院診斷：（1）巨大縱隔腫瘤；（2）氣管梗阻（外壓性）；（3）剖宮產術後（圍產期）。
術前臨床症狀評估
患者呼吸窘迫、氣道已經岌岌可危，不確定能否耐受鎮靜藥物，手術方式為側臥位側進胸。
擬定圍術期麻醉管理方案
使用氯化琥珀膽鹼注射液行半坐位快誘導，予雙腔氣管導管全麻，右側股靜脈+右側足背動脈穿刺置管，常規監護+Flowtrac，並聯繫體外循環（CPB）醫生隨時待命。
手術經過
後縱隔巨大腫瘤，囊實性，囊內血凝塊及血性積液約400 ml。腫瘤侵犯包饒上腔靜脈、氣管及食管，不能根治性切除。根據病情及術前談話情況，遂決定行腫瘤部分切除+囊內血塊清除。切除部分腫瘤，期間嚴格止血，注意保護周邊重要組織。吸淨囊腔內積血及血凝塊，期間嚴格止血。冰凍報告提示梭形細胞腫瘤。麻醉可，手術順利，術後帶管安返ICU。
在ICU治療過程中，考慮患者存在氣管壓迫，ICU予鎮靜、機械通氣，不確定能否拔管，請麻醉科會診。
麻醉科考慮患者自主呼吸實驗（SBT）成功，雖然CT提示氣道仍有狹窄，但最窄處位於導管遠端下方，之後氣道逐漸擴大，最終在纖維支氣管鏡引導下，退鏡同時拔管。
小結：麻醉醫生對縱隔腫瘤手術應予以特別關注，某種程度上它非常考驗麻醉醫生圍手術期醫學管理的能力，管理過程中應牢記以下12項原則：（1）多學科合作；（2）術前減體（放/化療）；（3）誘導前再次確認病情；（4）評估麻醉風險（安全/不安全/不確定）；（5）足夠人手&CPB（不安全/不確定）；（6）術前儘量避免呼吸抑制或肌肉鬆弛；（7）麻醉醫生護送轉運（體位依賴性）；（8）SVCS選擇下腔系統大口徑通路；（9）SpO₂宜放置於右手（監測頭臂干）；（10）誘導前中心靜脈及動脈置管（不安全/不確定）；穿刺同側以便CPB；（11）確保手術床功能；（12）誘導前必備各種通氣設備。
來源於：圍術期醫學論壇
