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老年患者呼吸衰竭，心功能不全，嚴重低氧血症如何救治？

病例簡介

患者，女，71歲，一月前（6月中旬）無明顯誘因出現胸悶氣急，間斷性咳嗽，咳少量白粘痰，無畏寒發熱及胸痛咯血，無腹痛腹瀉，在外院住院診斷為「肺部感染、心房撲動、心功能不全、低鉀血症、胸腔積液」；

予以比阿培南聯合左氧氟沙星抗感染，利伐沙班抗凝，胺碘酮控制心律（在平時基礎上加量），口服托拉塞米與氨氯地平等對症治療，

6月30日複查胸部CT示「肺部炎症稍好轉」。

7月12日症狀好轉出院，出院後繼續口服胺碘酮與利伐沙班。

7月19日上午再次出現胸悶氣急並明顯加重，當地醫院急診複查胸部CT示兩肺多發斑片實變陰影伴雙側胸腔積液，鼻導管吸氧（4L/min）下SPO₂波動在90%左右，為進一步診治轉入我科。

既往史：2021年初開始反覆出現心悸，有時伴氣促，無明顯咳嗽及胸痛，急性發作時心電圖多次檢查提示心房撲動或心房顫動，靜脈滴注胺碘酮可轉服竇性心律，復律後改口服胺碘酮維持（100～200mg/日）。高血壓病史10年。否認糖尿病及哮喘病史史。

否認藥物及食物過敏史。

個人史、婚育史、家族史無特殊。

入院查體及初步檢驗檢查

T 36.5℃，HR 150次/分，R 30次/分，BP 124/80 mmHg，一般狀態可，營養良好，急性面容，神志清楚，查體合作。胸廓對稱，呼吸急促、節律規則，雙側呼吸運動對稱。雙肺呼吸音增強，雙下肺聞及少量濕囉音。心音強弱不等，律欠齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹壁柔軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。病理體徵未引出。

2022-07-19

血常規：白細胞計數13.37x10⁹/L↑，中性粒細胞百分比87.80%↑，淋巴細胞百分比6.10%↓，嗜酸性粒細胞百分比0.10%↓，紅細胞計數5.19x10¹²/L↑，血紅蛋白測定155.00 g/L↑，血小板計數243x10⁹/L。

超敏CRP 28.66 mg/L↑。紅細胞沉降率23 mm/h↑。

凝血功能：INR 1.29，凝血酶原時間16.30秒↑，活化部分凝血活酶時間29.10秒，纖維蛋白原6.68 g/L↑，D－二聚體試驗1.80 μg/ml↑。

生化：肌鈣蛋白I＜0.02 ng/ml，B型腦尿鈉肽261.42 pg/ml↑，肌酸激酶同工酶12.64 U/L；丙氨酸氨基轉移酶14.00 U/L，27.00 U/L，乳酸脫氫酶422.00 U/L↑，26.10 μmol/L↑，直接膽紅素10.00 μmol/L↑，總蛋白62.55 g/L↓，白蛋白32.77 g/L↓，前白蛋白138 mg/L↓；鉀4.05 mmol/L，氯101.90 mmol/L，鈉134.00 mmol/L↓，總二氧化碳17.90 mmol/L↓；尿素4.37 mmol/L，肌酐84.10 μmol/L，尿酸328.00 μmol/L；葡萄糖6.41 mmol/L↑；總鈣2.01 mmol/L↓，鎂0.70 mmol/L。

免疫：免疫球蛋白A 3.04 g/L，免疫球蛋白G 11.80 g/L，免疫球蛋白M 0.87 g/L， 1.11 g/L，補體C4 0.28 g/L，類風濕因子13.60 IU/ml。＜0.5 U/ml。免疫球蛋白E 163.00 IU/ml↑。ENA14項陰性。

腫瘤標誌物：細胞角蛋白19片段測定5.27 ng/ml↑，神經元特異烯醇化酶NSE 32.12 ng/ml↑，CA125 251.90 U/ml↑，CA153 33.45 U/ml↑，癌胚抗原11.17 ng/ml↑，其他腫瘤標誌物未見異常。

降鈣素原0.04 ng/ml。

甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸0.48 nmol/L↓，甲狀腺素101.59 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸2.59 pmol/L，游離甲狀腺素14.04 pmol/L，促甲狀腺素4.256 U/ml。

微生物：GM實驗0.119。隱球菌抗原檢測陰性。真菌D-葡聚糖檢測＜10.0000 pg/ml。

結核檢測：T-SPOT陰性，痰螢光染色抗酸桿菌塗片陰性。

心電圖檢查報告：心房顫動。

入院診斷：肺部感染、呼吸衰竭、胸腔積液、心功能衰竭、心律失常（心房顫動）、高血壓病。

入院治療

經鼻高流量氧療（HFNC）：GasFlow 50L/min，FiO₂=80%（P/F=110）；

抗感染治療：美羅培南1g靜滴q8h，伏立康唑0.2g靜滴q12h；

強心、控制心室率：西地蘭；

利尿：托拉塞米+螺內酯；

抗凝：利伐沙班；

營養支持及其他對症支持治療。

複查評估調整

2022-07-25

血常規：白細胞計數12.78x10⁹/L↑，中性粒細胞百分比73.10%，淋巴細胞百分比12.20%↓，超敏CRP 10.11 mg/L↑。

生化檢測：肌鈣蛋白I檢測＜0.02 ng/ml，B型腦尿鈉肽檢測150.16 pg/ml↑。肝腎功能、電解質、血糖未見明顯異常。

凝血功能：凝血酶原時間15.00秒↑，D－二聚體試驗1.31 μg/ml↑。

免疫檢測：抗心磷脂抗體IgG 2.86 GPLU/mL，＜2.00 AU/ml，抗中性粒細胞胞質抗體測定陰性（-），抗中性粒細胞核周抗體測定陰性（-）。

免疫檢驗報告：嗜肺軍團菌抗體LP-Ab陰性，肺炎支原體抗體IgM陰性。

其他檢驗：呼吸道病毒核酸檢測均陰性。人巨細胞病毒DNA測定＜400 copies/ml。

治療調整

患者心功能及感染指標好轉，P/F=160，床旁超聲提示肺泡間質水腫，加用甲強龍；調整HFNC參數，改GF 60L/min，FiO₂=80%。

07-28

胸部CT：兩肺感染，合併間質性水腫可能，兩側少量胸腔積液。縱隔淋巴結稍大。心臟增大。（見圖1）CT兩肺炎症較外院（07-19）相仿。

圖1

08-01

血常規：白細胞計數21.70x10⁹/L↑，血紅蛋白測定149.00 g/L，血小板計數205x10⁹/L，超敏CRP 0.74 mg/L。

生化：丙氨酸氨基轉移酶171.00 U/L↑，天門冬氨酸氨基轉移酶113.00 U/L↑，總膽紅素11.10 μmol/L，直接膽紅素5.00 μmol/L，尿素14.29 mmol/L↑，肌酐62.00 μmol/L。B型腦尿鈉肽檢測116.62 pg/ml↑。

降鈣素原0.02 ng/ml。

08-04

胸部CT：兩肺散在多發炎症，合併間質性肺水腫可能，兩側少量胸腔積液，較前07-28片明顯好轉，心臟增大，心包少量積液。（見圖2）

圖2

心超：左室各節段收縮活動減弱（LVEF47%），中度三尖瓣反流，主動脈瓣鈣化。

患者氣促好轉，少量咳嗽，胃納改善，心室率控制在80～90 bpm。肝功能、BNP等異常檢驗指標逐步好轉，CRP、PCT保持正常範圍。

後續治療：停用伏立康唑。抗菌藥物降階梯治療。激素繼續逐步減量。高流量氧療參數逐步下降。氧合繼續好轉。

08-18

血常規：白細胞計數15.53x10⁹/L↑，紅細胞計數5.08x10¹²/L，血紅蛋白測定147.00 g/L，超敏CRP 4.42 mg/L。

生化：肝功能未見異常，尿素9.81 mmol/L↑，肌酐68.90 μmol/L，葡萄糖4.48 mmol/L，B型腦尿鈉肽檢測45.28 pg/ml↑。

凝血功能：凝血酶原時間12.20秒，活化部分凝血活酶時間29.10秒，D－二聚體試驗2.39 μg/ml↑。

08-19

心臟冠脈CTA：未見明顯異常。（見圖3）

胸部CT平掃：兩肺散在多發炎症，兩側少量胸腔積液，較前片繼續好轉。心臟增大，心包少量積液。（見圖4）

圖3

圖4

08-22

患者無發熱，無胸悶、胸痛，無明顯咳嗽，胃納改善。鼻導管吸氧3L/min，SPO₂98～99%，神清，雙肺呼吸音粗，未聞及囉音，心率76bpm，律不齊，雙下肢不腫。患者病情好轉，予以出院。

思考：

1.患者出現肺部病變表現，CRP明顯升高，需要排查哪些感染性因素？

2.該患者存在心衰，能否診斷ARDS？

3.該患者有較長時間服用胺碘酮的既往史，如何除外胺碘酮的肺毒性帶來的肺損傷？

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