張忠德，全國名中醫，岐黃學者，中醫內科主任醫師，教授，博士研究生導師。廣州中醫藥大學副校長，廣東省中醫院院長，嶺南甄氏雜病流派第四代主要代表性傳承人。擅長中醫辨治肺系病及疑難病，尤其在久咳、頑咳、久喘的中醫辨治方面有獨特見解；善用「平調五臟」治療內科及婦兒疑難雜症。在患者疾病康複方，善用個體化藥膳進行預防與治療。
醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
鄧某，女，時年80歲，初診：2015年5月26日。
35年前因咳嗽、咳黃黏痰，間中咯血，於廣東省某三甲醫院住院治療，查胸部CT提示：支氣管擴張並感染，給予抗感染、止咳化痰等治療後好轉出院。出院後間斷中西醫門診隨診，但仍多次因支氣管擴張並感染住院。現患者及家屬為求進一步中醫治療，遂至門診就診。
【首診證候】
症見：咳嗽，咳白黏痰，量一般，無咯血，胸悶氣短，活動後明顯，晨起口乾口苦，疲倦乏力，形體瘦削，納眠欠佳，二便尚調，舌淡紅，苔白微膩，脈細。
【辨證論治】
西醫診斷：支氣管擴張症。
中醫診斷：肺絡張。
辨證：肺脾虧虛，痰熱阻肺。
治法：健脾補肺，益氣養陰，止咳化痰。
處方：太子參20克、北沙參15克、百合20克、黃芪20克、浙貝母20克、紫菀15克、苦杏仁10克、15克、雞內金15克、麥芽20克、桑葉10克、甘草5克，共7劑。
服藥後咳嗽明顯緩解，胸悶、氣短改善，患者遂自行續服7劑。
【隨診過程】
二診：2015年6月19日
2天前因進食少許煎炸食物，咳嗽加重，咳黃黏痰，痰中帶血，口乾，納眠欠佳，小便調，大便調，舌紅，苔黃微膩，脈細。上方去太子參、黃芪、桑葉、百合等；加藕節40克消瘀血、止血妄行，金蕎麥20克清熱解毒、排膿祛瘀，桑白皮15克瀉肺清火，赤芍15克清熱涼血散瘀。共7劑。
三診：2015年7月2日
偶有咳嗽，咳痰減少，質仍黏稠，無咳血，口乾好轉，納差，眠一般，二便調，舌淡紅，苔薄微黃，脈細弱。上方去藕節、金蕎麥、桑白皮、赤芍等；加仙鶴草20克收斂止血、補虛，石斛、麥冬各20克養陰生津、潤肺益胃，白朮20克健脾益氣。共7劑。
隨訪服藥後，患者便無咳嗽咳痰，現仍間斷門診複診，住院次數明顯減少。
【按語】
《血證論》載：「夫咳血之證，未有不與痰為緣者，人身之氣以運血，人身之血，即以載氣。血少，則氣多不能載之，壅於內而為熱，熱則水津被灼，煎熬成痰，是以火旺則痰盛，痰盛則滯氣之往來，氣阻則壅積，而益生其熱，故痰甚而火益旺。」詳細記載了咳血的成因。
本案患者素來體瘦，《靈樞·陰陽二十五人》言：「瘦而無澤者，氣血俱不足。」又有記載雲「瘦削燥紅質」，血少氣虧，血少為主，兼有燥熱，則煎灼水津成痰，火愈旺，痰愈盛，壅滯於內，損傷肺絡，便會引發咳血。治療時補虛則助邪，逐邪則傷正，是惟攻補兼用，庶幾兩得其治。初診病處穩定期，咳嗽咳痰不甚，無咳血，故先治其咳，補其虛；二診因熱氣食物誘發痰火，加重咳嗽，「肺之氣下輸膀胱，轉運大腸，通調津液，而主制節。制節下行，則氣順而息安，若制節不行，則氣逆而咳。」故見大便稍結，以桑白皮瀉肺，肺氣降，則大腸得轉，又因咳嗽氣逆，牽動諸經之火以克肺金，故見咯血，添止血與涼血、清肝之品同用，防諸火克肺；三診咳血已止，恐餘熱未清，再發出血，故加用收斂肺氣、滋養肺胃之品。
（本案編者：張溪 副主任醫師）
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【來源：張忠德全國名中醫傳承工作室，醫學指導：張忠德 主任醫師】
