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探討霧化吸入藥物在社區獲得性肺炎患者中的適宜性及配伍簡化治療方案
社區獲得性肺炎（CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎症，包括局域明確潛伏期的病原體感染在入院後於潛伏期內發病的肺炎。CAP臨床症狀常伴有咳嗽、咳痰，大量膿痰不易咳出，伴或不伴胸痛，個別患者會伴有喘氣症狀。霧化吸入療法是呼吸系統相關疾病的重要治療手段。
與口服、肌肉注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸入療法因藥物直接作用於靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應少，不需要患者刻意配合等優勢，被國內外廣泛應用。
但同時使用多種霧化藥物治療時多次及長時間的霧化治療給患者及醫護人員帶來了困擾，因此當患者需使用2種及以上的霧化藥物治療呼吸道疾病時，霧化藥物的是否可以同時在同一霧化器中吸入成為臨床醫師及患者關注的點。
因此，探討霧化吸入藥物在社區獲得性肺炎患者中的適宜性及配伍簡化治療方案，對減少患者醫療費用的支出及提高醫療質量有著非常重要的意義。
臨床資料
患者，女，62歲，因「咳嗽咳痰4天」 之主訴入院。
現病史：4天前無誘因出現咳嗽咳痰，咳嗽較劇烈，可見黃白色粘痰，痰不易咳出，咳嗽明顯時伴胸悶，2天前來我院急診科。
胸部CT提示「肺炎」，給予「頭孢他啶」抗感染治療2日，自覺咳嗽咳痰緩解不明顯，仍可見黃色粘痰，咳嗽仍存在。
入院診斷：「雙肺肺炎，高血壓病1級高危」。自覺咳嗽咳痰緩解不明顯，仍可見黃色粘痰，咳嗽仍存在，今晨測體溫37.5℃，入呼吸科進一步診治。
既往史：患者既往有高血壓病史數年（具體不詳），最高150/90mmHg，未使用藥物。否認藥物食物過敏史。
入院查體：T：36.8℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg。胸廓對稱無畸形,雙側呼吸動度一致,語顫無增強及減弱,叩診呈清音,雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕囉音。咽充血,雙側扁桃體無腫大。
入院診斷：1.雙肺肺炎2.高血壓病1級高危
分析與討論
患者4天前無誘因出現咳嗽咳痰，咳嗽較劇烈，可見黃白色粘痰，痰不易咳出，咳嗽明顯時伴胸悶。
血常規提示白細胞（WBC）5.8×109/L，中性粒細胞%（NE%）66.9%
胸部CT：雙肺符合慢性支氣管炎改變，雙肺炎性改變，雙側胸膜局限性增厚，縱膈及淋巴結腫大。
入院診斷為社區獲得性肺炎。因患者痰液不易咳出，且胸部CT提示慢性支氣管炎性改變。
該患者常規治療效果欠佳，故予霧化吸入藥物治療方案如下。
化痰：乙醯半胱氨酸可降低痰的粘滯性，並使之液化而與排出。近年來，多項研究結果提示，霧化吸入乙醯半胱氨酸可用於特發性肺纖維化的治療，可改善患者肺功能，尤其適用於早期患者斷[2,3]。
抗炎：布地奈德是第二代吸入性不含鹵素對的糖皮質激素，其藥理基礎基於16α、17α位親脂性乙醯基團及碳21位游離羥基。16α、17α位的親脂性乙醯基團增強糖皮質激素受體的親和力，增加了在氣道攝取和滯留，且全身消除快，相比第一代糖皮質激素氣道選擇更強[4]，具有較高的局部/系統作用比。布地奈德濕度的脂溶性和水溶性，能更容易通過氣道上的表面粘液層和細胞膜，快速發揮抗炎作用。
平喘：複方異丙托溴銨屬於複方製劑，其含有異丙托溴銨溶液和硫酸沙丁胺醇的複方製劑，其為支氣管舒張劑，反覆給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效方法。
該患者入院時胸部CT：雙肺符合慢性支氣管炎改變，雙肺炎性改變，雙側胸膜局限性增厚，縱膈及淋巴結腫大。且有咳嗽、咳痰，可見黃白色粘痰，痰不易咳出，咳嗽明顯時伴胸悶。
肺功能：中度阻塞性肺通氣功能障礙，彌散功能輕度下降，殘總比大致正常，支氣管舒張試驗陰性，舒張後FEV1/FVC：72.79%。
從以上情況來看，該患者有中毒阻塞性肺通氣障礙，彌散功能輕度下降，但舒張後的FEV1/FVC值>70%，因此還不能判定為COPD，因此通過CT及臨床表現，可初步判定該患者為慢性支氣管炎急性發作合併肺炎。
慢性支氣管的病因和慢阻肺相似，85%的慢阻肺由慢性支氣管炎發展而來。如患者只有慢性支氣管炎而無持續性的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺，但是慢性之氣感言會引起肺功能下降加速、氣流阻塞進展加快、慢阻肺急性加重風險增加、呼吸疾病相關死亡風險增加以及生活質量評分更差。
依據中華醫學會呼吸病學分會《霧化吸入療法在呼吸道疾病中的應用專家共識》[1]中慢性支氣管炎急性發作期的霧化藥物推薦，對於症狀顯著、常規治療效果欠佳者可使用霧化吸入藥物如糖皮質激素、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進患者恢復。因此該患者霧化藥物選擇合理。
參考文獻
[1] 中華醫學會呼吸病學分會. 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識(2016年版)[J]. 中華醫學雜誌.2016,96(34):2696-2708.
[2]Homma S,Azuma A,Taniguchi H,et al.Efficacy of inhaled N-acetylcysteine monntherapy in patients with early stage idiopathic pulmonary fibrosis
[J].Respirology,2012,17(3):467-477.DOI:10.1111/j.1440-1843.2012.02132.X
[3]Sakamoto S,Muramatsu Y,Satoh K,et al.Effectiveness of combined therapy with pirfenidone and inhaled N-acetylcysteine for advanced idiopathic pulmonary fibrosis:a case-control study[J].Respirology,2015,20(3):445-452.DOI:10.1111/resp.12477.
[4]Dahlberg E,Thalen A,Brattsand R,et al.Correlation between chemical structure,receptor binding,and biological activity of some novel,highly active,16 alpha,17 alpha-acetal-substituted glucocorticoids[J].Mol PHARMACOL,1984.25(1):70-78
[5]成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識[J].中國呼吸與危重監護雜誌,2012,11(2):105-110.
責任編輯：砍樹
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