（健康時報記者 王艾冰 王振雅 趙苑旨）馬燕（化名）今年90歲，8年前，因為腦梗失去行動、語言和部分認知功能，需長期臥床。

李肖肖，全科醫生，也是馬燕的家庭醫生。5月25日下午，結束門診工作的李肖肖來到馬燕家，熟悉地走到床旁，握起她的手，「奶奶，我又來啦！您挺好的吧？我給您聽聽啊，咱們重新換一下胃管、尿管。」

這樣的「出診」基本每月一次，自兩人簽約以來，李肖肖已經來了數十次。

據央視新聞5月19日消息，截至目前，全國已組建超過42萬個家庭醫生團隊。國家衛健委要求，到2035年，家庭醫生簽約服務覆蓋率將達到75%以上，基本實現家庭全覆蓋。

家庭醫生11年，希望被居民當成「做醫生的親人」

李肖肖來到北京市月壇社區衛生服務中心已經第11個年頭了，在社區出門診同時，也成為一名家庭醫生，有800餘位簽約居民。

馬燕是李肖肖最牽掛的患者之一。8年前，馬燕開始臥床，無法自行進食和控制大小便，需要長期留置並定期更換胃管和尿管，她的小女兒找到李肖肖，想給自己因腦梗失能的母親找一個能夠定期護理的專業醫生，負責他們居委會的李肖肖成為了最佳人選，「以後老母親就拜託您啦」就是這樣一句話，加一個簡單的建檔和簽約，李肖肖成為了8年照顧馬燕最多的人之一。

李肖肖記得第一次見到馬燕的那一刻，一個人躺在家裡的病床上，沒有辦法下床，也沒辦法說話。「後來我們每次過去，她都會馬上伸手，緊緊地把我的手握住，帶著渴盼的眼神看著我。」

「一般情況下，每隔一個月左右，會到馬燕家出一次診。」李肖肖回憶，有一次出診查體時，李肖肖發現馬燕肺里的囉音比之前明顯增多了，再問之下，發現還有點發燒，初步判斷可能是發生了肺部感染，馬上安排了住院治療，使病情得到了及時的控制。

家庭醫生的作用就是提供連續性的健康管理，馬燕是李肖肖負責的簽約居民中需要「出診」的居民之一，但李肖肖更日常的工作是為其他簽約居民提供連續性的健康監測、用藥指導等。

「簽約居民中，依從性好的只要到我面前，我就能記得他有哪些基礎疾病、平時會服用哪些藥、臉色和平時有沒有區別、還有哪些家人等。」李肖肖驕傲地說道，我希望能成為這些簽約居民的醫生朋友，做他們的健康守護者，他們身體有不舒服的時候，能找我來看一下。

從大力推行到主動簽約，家庭醫生越來越受到關注

「家庭醫生是整合生物醫學、預防醫學和社會科學，為個人及其家庭提供全面照顧的醫學學科。」北京復興醫院月壇社區衛生服務中心主任杜雪平告訴記者，「家庭醫生是和居民有固定契約關係的全科醫生，在契約之上，家醫可為居民提供常見病、慢性病等診治，也能夠根據病情需要安排轉診、提供其他建議。」

「我的家庭醫生來看我了。」5月24日，廣東深圳市羅湖醫院集團黃貝嶺社康中心的邱珊嬌醫生和同事來到張海（化名）家中時，老人高興介紹著。

在與張海簽約家庭醫生的早些年，他十分康健，後來開始出現認知障礙。邱珊嬌作為張海的家庭醫生，會定期為他做疾病干預與管理。「張伯伯在這種情況下還能一眼就認出我，非常感動。」邱珊嬌介紹，黃貝嶺村是深圳市城中村之一，如今村裡的老人都覺得有家庭醫生是件光榮的事兒。

2009年8月10日，《深圳市實施家庭醫生責任制項目試點工作方案》明確提出家庭醫生責任制的概念，並對本轄區的社康中心進行試點探索，深圳是我國最早一批試點家庭醫生的城市之一。

2013年，邱珊嬌成為一名家庭醫生，那個時候居民對家庭醫生的概念還很模糊。

「你們是幹嘛的」「家庭醫生是到家裡來看病的醫生嗎」……面對居民的種種疑問，邱珊嬌和同事都會一一耐心解答。「當時推行家庭醫生簽約非常困難，我們經常在外面義診擺攤送禮物，邀請居民簽約。」

2016年，原國務院醫改辦等7部門根據深化醫改的總體部署和要求，為加快基層醫療衛生服務模式轉換，強化基層醫療衛生服務網絡，推進家庭醫生簽約服務，印發了《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》。

2017年，深圳市衛健委起草了國內首部家庭醫生服務管理的規範性文件《深圳市家庭醫生服務管理辦法（試行）》，加強家庭醫生服務管理，推動家庭醫生服務的建立與完善。

如今的黃貝嶺社康中心有13位家庭醫生，服務周圍社區4萬多人，其中有2.2萬人已經完成了家庭醫生簽約，平均每個醫生簽約1800多人。

「現在，每星期有兩天巡診日，家庭醫生為簽約老人提供上門診療和護理，另外，還配有康復藥師和營養師一起參與，每家平均用時30~60分鐘，有時遇上需要更換管道或者管道護理、皮膚壓瘡、糖尿病足等的患者，用時會更久一些。」邱珊嬌細數著家庭醫生這些年裡的改變，如今，在社區，患者做檢驗還可以實現同時化，有專門的醫生做胸片、彩超，社區也招來了不少規範化培訓的全科醫生，簽約居民慢慢的都喜歡來社區醫院就診了。

醫患家屬協同管理，家庭醫生正在建立新模式

5月25日10時，北京市豐臺區馬家堡社區衛生中心家庭醫生趙燕燕與護士一起到居民趙寧（化名）家上門巡診，社區衛生中心位於北京豐臺區嘉園二里小區，從中心到趙寧家步行不到5分鐘。

趙燕燕對於簽約居民的情況「如數家珍」。趙寧的老伴患有重度抑鬱症、高血壓、冠心病等多重慢性病，屬於失能老人，長年臥床，子女不在身邊，趙寧肩上擔子很重。

「今天早上他拔了胃管，還得重新插。」測量血壓、血糖，聽心肺、查體等……這就是家庭醫生團隊巡診的日常工作。

趙燕燕完成巡診工作後，往往還會和患者及家人多「嘮」幾句家常。「阿姨身體還好吧，您可不能倒下啊……」

做了5年的家庭醫生，趙燕燕已有1200多名簽約居民。「對於簽約家庭醫生的居民而言，他們就像有了一個熟悉的醫生朋友一樣。」趙燕燕醫生的簽約居民大都親切的稱呼她為「燕燕」醫生。

除了日常門診，趙燕燕的手機都是24小時開機，因為病人太多，從醫10多年的她語速特別快，往往三言兩語就能將患者的小毛病解決。正因為如此，新的病人在看上兩三次病之後，往往就開始主動在社區簽約家庭醫生。

隨著「大全科小專科」的家庭醫生團隊的建立，馬家堡社區衛生服務中心將醫聯體醫院的神經內科、心內科、消化內科、內分泌科等專家引入社區，解決了二三級醫院檢查排隊等候「周期長」等問題，讓老百姓在家門口即可享受三級醫院專家的優質診療服務，醫院排隊很久的CT、胃腸鏡，在社區也可以做。

同時，家庭醫生可以通過114平台協助簽約居民預約轉診至二三級醫院，極大的解決了患者掛號難、就醫難的問題。

此外，為了更好的對慢病患者進行管理，家庭醫生的信息化系統進行了升級。如今，趙燕燕的電腦系統已經與社區的「健康大腦」智能健康檢測服務雲平台相連。

她告訴健康時報記者，「我們已建成『健康大腦』智能監測服務平台，擁有一張監控網絡、一個大資料庫、一批管理中心，實現社區慢性病多維監測、分類管理、動態預警、智能評估、虛擬診室等功能，逐步達到慢性病全生命周期、智能精準化管理，建立以數據為紐帶的專科醫生+全科醫生+患者+家屬協同管理模式。」

好醫生吸引患者，希望家庭醫生成為健康管理主導者

「好的醫生下來，才會吸引好的患者下來。」杜雪平口中的「下來」，是指來到社區和基層，塌下心來做家庭醫生。「最開始，我們都是敲門給社區居民做健康檔案，那時居民對社區醫生認可度非常低，很多人覺得，我們就是開藥的。」杜雪平回憶，但是現在越來越多的居民願意來社區看病，越來越多的居民相信全科醫生、認可家庭醫生，這是進步，但仍有很多亟待解決的問題。

國家工程研究中心主動健康研究院院長鮑勇介紹，當下我國家庭醫生的發展分為3類，北京、上海、深圳等發達地區已發展得很好，形成一定的體系機制；中部地區也建立了基本醫療公共衛生服務制度，但硬體、軟體相對落後；而西部地區家醫服務仍比較滯後。

談及困擾我國家庭醫生發展的問題，鮑勇指出，「首先是人才培養問題，多年來全科醫生培養仍然不到位；其次，當今醫療制度使得全科醫生很難真正留在基層；最後，全國來看，家醫信息化建設依然滯後，無法真正做到和大醫院的聯動。」

杜雪平指出，第一，我國全科醫生數量依然不足；第二，相關配套制度也沒有很好的給予全科醫生以激勵和支持，導致全科醫生留在基層的積極性不高；第三，居民對於全科醫生的作用以及健康管理的意義認知度仍然有很大偏差。

博士生導師傅虹橋建議，家庭醫生要得到發展，先要給基層的醫務人員鬆綁，在績效上有所體現；同時，加強基層醫務人員的能力建設。通過傳統培訓，網際網路醫療遠程醫療等方式給基層家庭醫生賦能；同時利用人工智慧，大語言模型等新技術手段，幫助醫生來輔助決策，輔助診斷。這樣，整個家庭醫生的個人能力不斷提升，醫生積極性獲得感不斷增加，才能真正的讓老百姓獲益。

「希望家庭醫生能夠真正成為居民健康管理的主導者，居民身體出現問題，會首先想到來找家庭醫生問一問，如果有必要，再由家庭醫生向上級醫院轉診。」這是杜雪平的願景。