每經記者：林姿辰 每經編輯：董興生
近年來，全球核藥進入快速發展機遇期。2022年，更是核藥市場融資、產品進展、商業合作空前活躍的一年，我國也在肝癌領域批准了首款治療肝癌的選擇性內放射核素藥物釔[90Y]微球注射液，為肝癌患者帶去新希望。
但在日常生活中，很多人依然談「核」色變。正值國內首批釔[90Y]微球注射液手術一周年之際，《每日經濟新聞》記者對話國內首批釔[90Y]微球注射液治療技術主導者——天津醫科大學腫瘤醫院黨委書記、肝癌防治研究中心主任陸偉。他表示，該技術對腫瘤體積很大、腫瘤外肝臟體積不足和有癌栓的患者有很好的療效，但要嚴格把控適應症，很考驗多學科診療團隊的能力。而在國內，核藥治療肝癌的創新療法剛起步，業內認知仍待提升。
天津醫科大學腫瘤醫院黨委書記、肝癌防治研究中心主任陸偉 圖片來源：受訪者供圖
全球近半數肝癌患者在中國，常規治療切除率低、復發率高
世界衛生組織（WHO）方面公布的「全球腫瘤流行病統計數據2020」顯示，中國肝癌的發病例數占全球45.3%，死亡例數占全球47.1%，肝癌治療任重道遠。
據陸偉介紹，目前，肝癌可供選擇的療法有很多，既包括肝切除、肝移植、外放療、射頻消融、微波消融等局部治療，也包括靶向藥物、免疫藥物、靶免聯合等系統治療。不同的肝癌特點不同，需要根據患者的身體狀況、腫瘤形態位置，尤其是腫瘤的分期進行療法的選擇。如果治療及時且恰當，不少患者能獲得根治的機會。
遺憾的是，肝臟是個沉默的器官，國內大部分肝癌患者發現症狀並確診時已處於中晚期。資料顯示，肝癌指南推薦的常規治療手段轉化切除率低，切除術後復發率高，≥3級AEs發生率高達80%，患者不耐受。
據陸偉介紹，腫瘤體積大、剩餘肝臟體積不足和癌栓是中晚期肝癌患者治療過程中的攔路虎。具體來說，在門靜脈癌栓（特別是門靜脈主幹癌栓）的情況下，動脈栓塞化療這一介入治療手段和肝移植都無法進行；如果腫瘤以外的肝臟體積太小，肝切除手術也無法進行。
「做肝切除手術，正常肝臟至少要保留30%以上，有B肝、肝硬化的肝臟要保留50%左右。所以，如果腫瘤以外的肝臟體積太小，手術是沒辦法做的。」
陸偉表示，中晚期肝癌患者死亡率很高，以上三種情況在中晚期癌症患者中占比非常高，即便是應用最普遍的體外放射性治療也療效甚微，但釔[90Y]微球治療是一種新選擇。這是一種內放射治療手段，可直接作用於患處來殺滅癌細胞，同時不會對周圍正常組織帶來損傷。
從臨床觀察看，很多患者在接受釔[90Y]微球治療後，體內巨塊型的腫瘤迅速縮小，非腫瘤部分的肝臟代償性增大，從最初的不能手術切除，到重新獲得手術切除或者肝移植的機會，多種治療手段的銜接共同促成令人滿意的效果。
國內硬「核」治癌正在起步，但並非人人適用
5月16日早間，一台釔[90Y]微球注射液治療手術在天津醫科大學腫瘤醫院完成，一支釔[90Y]微球注射液輾轉新加坡、北京、天津三地，通過海關和各種手續，趕在64小時半衰期來臨前經介入技術成功注入患者體內。
圖片來源：受訪者供圖
此時，距離首例釔[90Y]微球注射液治療有近一年時間。陸偉告訴記者，在去年首例釔[90Y]微球注射液治療技術開展後，這一創新療法的關注度非常高，不僅很多患者前往醫院向醫生諮詢釔[90Y]微球治療手段，很多業內做肝癌治療研究的同行也前來交流。在他們看來，釔[90Y]微球注射液治療技術似乎籠罩著一層神秘面紗，與一般的介入手術嚴格區分。
但從技術操作看，釔[90Y]內放射治療的難度與一般的動脈栓塞等介入手術很類似，只是過程要更加複雜、繁瑣。
以一名在肝硬化基礎上發病的肝癌患者為例，其血流可能會發生肺內分流等改變，從而導致釔[90Y]微球被注射進肝動脈後無法集中在腫瘤內部。為了避免這種情況出現，釔[90Y]微球注射液手術正式啟動前，要對患者做一次模擬治療手術，即使用核素「鎝-99」標記聚合白蛋白，若釔[90Y]微球在肝臟的分布範圍等指標符合要求，則視作模擬手術成功，患者符合開展釔[90Y]微球注射液手術的要求。
「我們完成治療操作後，患者和醫護人員不需要任何防護，可以直接返回病房。住院24小時後，病人就可以出院了，其家屬也不需要特殊的防護，很安全。」陸偉表示，截至目前其所在醫院已經為十幾位肝癌患者提供了釔[90Y]微球治療，患者術後沒有出現疼痛、發熱等不適症狀。
但釔[90Y]微球注射液治療並不是適合所有肝癌患者，其目前的適應症主要覆蓋肝細胞癌和結直腸癌肝轉移等癌種，需要醫生對適應症嚴格把控。這個過程需要核醫學科、介入治療科、肝膽外科、消化內科等多個科室的專家教授共同參與。
「我們需要建立多學科整合診療模式（MDT）、制定個體化整合診療（MDT to HIM）方案、最終實現效益最優化的整合醫學效果，這不是技術上的難度，是管理上的難度。」陸偉說。
國內手術量約為國外1/1000，原研核藥仍缺乏
核素分為診斷性核素和治療性核素兩種，釔[90Y]屬於後者，其臨床使用不同於普通的藥物，需要符合相關法律法規，進院也需要醫院符合一定的資質，對手術場所環境和醫生操作技術均有較高的要求。
陸偉告訴記者，目前，全國開展動脈栓塞的醫院有上千家，但開展釔[90Y]微球注射液技術的醫院不過十幾家，原因在於核醫學開展工作必須具備輻射安全許可證、放射診療許可證和放射性藥品使用許可證，而全國「三證」齊全的醫療機構不多。
圖片來源：受訪者供圖
「即便在開展釔[90Y]微球注射液技術的醫院中，真正懂得如何操作釔[90Y]技術和管理相關病人的醫生並不多。」陸偉表示，目前國內釔[90Y]微球治療的推廣還處於起步階段，MDT團隊的組織、協調至關重要。
記者注意到，天津醫科大學腫瘤醫院的MDT團隊成立於2011年，由肝膽腫瘤科、肝膽腫瘤內科、結直腸腫瘤科、介入治療腫瘤科、分子影像及核醫學診療科、放射科相關專家組成。受益於成熟的MDT團隊，其組織開展釔[90Y]微球內放射治療的難度不大。但對於基層醫院來說，無論是資質門檻還是MDT團隊水平都難以企及。
「其實不是所有的技術都適合往下推。」陸偉表示，不同級別的醫院有不同的職責。針對肝癌，一級醫院應該以篩查和早診為主要工作，三級醫院的診療手段和技術更多，主要解決疑難病例。未來，釔[90Y]微球治療等高精尖治療方式仍將集中在頭部三甲醫院。
另外，國內核素治療藥物的上升空間還很大。記者從一位業內人士處得知，相較國外同行，國內醫生完成血管介入類手術的數量只多不少，因此手術操作技術不存在差距甚至能提供更好的醫療服務，但目前國內釔[90Y]微球治療開展僅一年左右，受益患者數量僅數百位，而在國際上已經開展二十餘年，受益患者約十五萬人。
該業內人士還對《每日經濟新聞》記者表示，目前國內核醫學市場處於快速增長階段，與歐美國家相比仍有較大差距。整體來說，國內放射性藥物研製進展緩慢，自主原創性放射性藥物缺乏，臨床使用的放射性藥物大部分為國外仿製藥物，國際上用於治療神經內分泌腫瘤的Lu-177標記的奧曲肽、治療前列腺癌的特異膜抗原抑制劑、治療嗜銘細胞瘤的無載體間碘節肌等特效放射性藥物尚未引進。
每日經濟新聞
