吞咽障礙是指由於下頜、雙唇、口腔、咽喉、食管等器官結構或功能受損，無法安全且有效地把食物或液體輸送進胃內的過程［1］。吞咽障礙若是由疾病、治療或者其他醫源性因素引起則稱為獲得性吞咽障礙［2］。隨著心臟外科技術的發展與現代生活方式的改變，心血管疾病患者及心臟複雜手術日益增多，術後獲得性吞咽障礙問題也逐漸凸顯，成為心臟外科手術的嚴重併發症之一［3］。心臟外科術後獲得性吞咽障礙不僅可致患者發生營養不良、誤吸、肺炎等併發症［4-5］，還可能使患者因無法經口進食、長期留置胃管等產生社交隔離、抑鬱等心理症狀［6］，最終導致患者生活質量降低或院內死亡率升高［7-8］。當前，國內外已有研究報導心臟術後患者獲得性吞咽障礙的發生情況，然而因為研究人群、研究設計等因素的差異，研究報告的發病率存在較大差異，為3%~51%［3，9-10］。因此，本研究使用Meta分析對心臟外科術後患者獲得性吞咽障礙的發病率進行分析，以期為臨床早期篩查與防治心臟外科術後獲得性吞咽障礙提供有力證據支持。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準 （1）研究對象：行心臟外科手術的患者（術前無吞咽障礙），年齡≥18歲；（2）研究設計：觀察性研究，包括隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究等；（3）結局：文獻報導心臟外科術後患者獲得性吞咽障礙的發病率。
1.1.2 排除標準 （1）重複發表或者原始數據相同的文獻；（2）相關數據不完整或無法進行分析的文獻；（3）語言非中英文文獻；（4）會議摘要、綜述、案例報告等。
1.2 資料來源與檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、中國生物醫學文獻資料庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平台、維普網。中文檢索詞為「心臟手術/心臟術後/冠狀動脈旁路移植術/冠狀動脈搭橋術/心臟瓣膜手術/瓣膜置換術/二尖瓣手術/主動脈瓣手術/瓣膜病」「吞咽困難/吞咽障礙/吞咽功能障礙/吞咽功能減退/吞咽功能受損」「發病率/發生率/流行病學」等；英文檢索詞為「Cardiac surgery/heart surgery/coronary artery bypass grafting/CABG/valv* surgery/valv* replacement」「dysphagia/deglutition dysfunction/deglutition impairment/deglutition decline/deglutition disorder*/swallowing disorder*/impaired swallowing」「prevalence*/epidemi*/incidence*」等。採用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索從建庫至2022年5月經國內外公開發表的關於心臟外科術後患者獲得性吞咽障礙發病率的相關文獻，並通過滾雪球方式擴大檢索範圍。具體檢索策略以PubMed為例，見表1。
1.3 文獻篩選和資料提取 由2名經過培訓的研究人員依照納入與排除標準，獨立進行文獻篩選和資料提取，並將結果進行核對。如遇意見分歧，則諮詢第3位研究人員協商討論決定。資料提取的內容包括：納入文獻的基本信息、樣本量、評估工具、手術方式、研究設計、危險因素等。
1.4 文獻質量評價 由2名研究者對納入的文獻進行獨立質量評價。橫斷面研究採用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）工具［11］為評價標準，包括11個條目，「是」計1分，「否」或「不清楚」計0分，總分為11分，8~11分為高質量，4~7分為中等質量，0~3分為低質量。隊列研究和病例對照研究採用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［12］進行質量評價，包括8個條目，總分9分，主要包括研究人群的選擇（0~4分）、組間可比性（0~2分）、暴露因素測量（0~3分），得分7~9分為高質量，5~6分為中等質量，0~4分為低質量。
1.5 統計學方法 採用Stata 15.0軟體對納入文獻的數據進行統計學分析，以心臟外科術後獲得性吞咽障礙發病率為效應量，並計算發病率的95%CI。使用I2檢驗和Q檢驗進行異質性檢驗，若P>0.1和I2<50%，認為研究間異質性較小，使用固定效應模型進行效應量合併；若P≤0.1和I2≥50%，認為研究間異質性顯著，使用隨機效應模型進行效應量合併，並採用敏感性分析和亞組分析進一步尋找異質性來源。採用漏斗圖和Begg's檢驗及Egger's檢驗分析是否存在潛在的發表偏倚。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果 經初步檢索後得到相關文獻1 561篇，通過查閱相關文獻的參考文獻獲得文獻3篇，使用Note Express軟體及手動剔除重複文獻317篇，閱讀文題和摘要後排除明顯不符合主題的文獻1 181篇，剩餘66篇文獻，閱讀全文後得到符合納入標準的原始文獻15篇［3，9-10，13-24］，其中中文文獻5篇［15-19］，英文文獻10篇［3，9-10，13-14，20-24］。文獻篩選流程見圖1。
2.2 納入文獻的基本特徵和質量評價 納入的15篇文獻［3，9-10，13-24］中，總樣本量為7 880例，其中心臟外科術後獲得性吞咽障礙患者共742例。經嚴格文獻質量評價發現15篇文獻均為中高質量文獻。納入研究的基本特徵和質量評價見表2。
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總體發病率 15篇文獻［3，9-10，13-24］進行異質性檢驗，結果顯示其存在明顯異質性（I2=97.0%，P<0.001），採用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，心臟外科術後患者獲得性吞咽障礙總體發病率為13.3%〔95%CI（10.1%，16.5%）〕，見圖2。
2.3.2 亞組分析結果 按照研究地區進行分組，亞洲、北美洲、大洋洲心臟外科術後患者獲得性吞咽障礙發病率分別為16.6%〔95%CI（10.4%，22.8%）〕、10.0%〔95%CI（6.1%，13.8%）〕、17.4%〔95%CI（12.3%，23.5%）〕；根據性別進行分組，男性和女性心臟外科術後患者獲得性吞咽障礙發病率分別為16.9%〔95%CI（11.8%，21.9%）〕、16.4%〔95%CI（11.1%，21.8%）〕；根據年齡進行分組，<70歲和≥70歲心臟外科術後患者獲得性吞咽障礙發病率分別為10.9%〔95%CI（8.6%，13.5%）〕、28.4%〔95%CI（19.7%，37.9%）〕；根據現有關於心臟外科術後獲得性吞咽障礙的獨立危險因素分析結果進行分組，紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為Ⅰ~Ⅱ級、Ⅲ~Ⅳ級的心臟外科術後患者獲得性吞咽障礙發病率分別為11.8%〔95%CI（7.4%，16.3%）〕、21.0%〔95%CI（11.0%，30.9%）〕；圍術期氣管插管時間<12 h、12~24 h、25~48 h和>48 h的心臟外科術後患者獲得性吞咽障礙發病率分別為1.0%〔95%CI（0.3%，1.8%）〕、6.4%〔95%CI（4.4%，8.3%）〕、16.8%〔95%CI（9.5%，24.1%）〕、55.0%〔95%CI（28.0%，82.0%）〕；另外，患有慢性腎臟疾病、慢性肺部疾病、術前有腦血管意外史、心房顫動史、心力衰竭史以及術中使用經食管超聲心動圖（TEE）、患有圍術期腦卒中、敗血症的患者，心臟外科術後獲得性吞咽障礙的發病率更高。異質性分析結果顯示以氣管插管時間劃分亞組對異質性變化的影響最大，其他因素均影響不大，提示圍術期氣管插管時間的不同是異質性的重要來源，見表3。
2.3.3 敏感性分析 對納入的15篇文獻進行逐一剔除的敏感性分析，結果顯示合併效應量的變化幅度均在其95%CI之內，說明Meta分析結果比較穩健。相較而言，剔除BARKER等［9］的研究後效應量變化程度最大，提示該研究可能是合併效應量的異質性來源之一，見圖3。
2.3.4 發表偏倚檢驗 對納入的15篇研究進行發表偏倚檢驗，Begg's檢驗和Egger's檢驗均顯示P<0.05，提示研究存在一定發表偏倚，通過剪補法對非對稱的漏斗圖進行處理，結果提示未來還需納入與周萌［19］、葉蘭等［17］、程紅萍等［15］、BARKER等［9］、GRIMM等［21］、DALY等［20］、ZHOU等［13］研究結果類似的7篇文獻，方能保證漏斗圖的對稱性，消除發表偏倚，見圖4。
3 討論
吞咽障礙是由多種原因所致，食物從口腔到胃內的過程中任意階段受損從而出現吞咽困難的一組臨床綜合徵，常發生於腦卒中或某些神經肌肉性疾病之後［25］。近年來，吞咽障礙已成為心臟手術後的嚴重併發症之一，其發生機制目前尚未完全明確，國內外學者認為與心臟外科手術風險較大，術中建立人工氣道，使用麻醉鎮靜藥物等刺激相關［18，22］。心臟外科術後獲得性吞咽障礙的發生，可使患者因誤吸引發吸入性肺炎或窒息，因飲食攝入減少導致營養不良及脫水等，從而降低生活質量和增加死亡風險［26］。
本Meta分析結果顯示，心臟外科術後獲得性吞咽障礙總體發病率為13.3%。此研究結果與SKORETZ等［5］對拔管後獲得性吞咽障礙發病率的系統評價結果（3%~62%）相符，但低於萬娜等［27］對ICU獲得性吞咽障礙發病率（15.5%~64.1%）的報導，這可能與ICU普遍為危重症患者，氣管插管時間更長，術後併發症風險更高有關，研究證明疾病嚴重程度與獲得性吞咽障礙存在明顯相關性［28］。心臟外科術後獲得性吞咽障礙發生率處於較高水平，提示醫護人員應對心臟術後患者進行吞咽障礙早期篩查，及時指導患者進行飲食結構、進食環境與體位以及心理狀態的調整，並進行正確的攝食與吞咽技巧訓練，以預防術後獲得性吞咽障礙的發生，進一步改善患者的治療效果。
對本研究納入的文獻進行異質性檢驗，發現合併效應量的異質性較為顯著（I2=97.0%，P<0.001）。敏感性分析顯示BARKER等［9］的研究對效應量變化幅度的影響最大，對該研究進行探討，發現其樣本量較小，且研究對象僅納入了圍術期氣管插管時間≥48 h者，因此推測異質性與樣本量和圍術期氣管插管時間有關。進一步使用亞組分析探討異質性來源，結果顯示以圍術期氣管插管時間劃分亞組對異質性大小的影響最為顯著，其他因素的影響均不明顯，進一步證明患者圍術期氣管插管時間的不同是異質性的主要來源。此外，各研究間使用的評估工具、手術方式、研究設計等不同也可能造成合併結果的異質性。
亞組分析結果顯示，亞洲地區心臟外科術後獲得性吞咽障礙發病率高於北美洲，分析其原因可能與兩地經濟水平及醫療水平、人種特徵等差異有關。大洋洲地區僅納入1篇文獻，其結果代表性不佳，因此對其只作描述性分析。男性和女性獲得性吞咽障礙的發生率差異不明顯，這與國內外大部分研究結果一致，性別並不是心臟外科術後獲得性吞咽障礙的危險因素之一［22，29］。70歲及以上的老年人獲得性吞咽障礙的發生率更高，可能由於高齡老年人吞咽肌群力量與功能減退、口咽部神經末梢感覺遲鈍等因素導致吞咽行為的啟動與協調能力受損，加之建立人工氣道及老年人自身疾病的影響使機體處於應激狀態，而代償能力減弱，最終發生心臟術後獲得性吞咽障礙［30］。
本研究結果顯示，心臟外科術後獲得性吞咽障礙的發生率隨圍術期氣管插管時間的增加而增加，當插管時間>48 h時，獲得性吞咽障礙的發生率高達55%。本研究結果與BORDON等［31］研究相符，其發現患者氣管插管時間每增加1 d，患獲得性吞咽障礙的概率增加14%；此外，KWOK等［32］應用受試者工作特徵（ROC）曲線進行的研究顯示，吞咽障礙的發生率隨氣管插管時間以每天25%的速度增長，插管2 d後，其發生率可達50%。證據表明，人工氣道的建立會破壞吞咽的正常生理過程，其機制可能與下列因素相關：（1）氣管插管的直接壓迫導致局部組織結構機械性損傷、黏膜炎性水腫；（2）口咽喉部肌肉因長期插管導致的失用性萎縮；（3）圍術期麻醉、鎮靜藥物的使用影響中樞及周圍神經系統，導致口咽喉部感覺及運動神經反應能力減弱［19］。
本研究還發現，NYHA心功能分級≥Ⅲ級，術前有心房顫動史、心力衰竭史者心臟外科術後獲得性吞咽障礙發病率更高。究其原因，一方面可能與心功能受損導致機體灌流量減少，頭部及口咽部供血不足，影響其正常的生理功能有關［33］；另一方面，術前心功能嚴重受損可能與患者術前虛弱狀態相關，從而使患者手術併發症風險增高以及術後恢復能力降低。有研究證明，術前機體功能與生理儲備水平降低的患者，術後發生獲得性吞咽障礙的可能性更高［4］。術前腦血管意外史及圍術期腦卒中對術後獲得性吞咽障礙發生率的影響可能是由於腦部與吞咽有關的神經受損，引發吞咽不協調［34］。術前患有慢性肺部疾病者，心臟術後獲得性吞咽障礙的發病率更高，據文獻報導原因可能與咽喉部敏感性降低、呼吸周期與吞咽協調性變差及胸腔負壓改變相關［35］。術前患有慢性腎臟疾病者術後獲得性吞咽障礙發生率更高，PINTO等［36］研究證實了慢性腎臟疾病患者吞咽形態在口腔和咽部表現異常（表現為滲透及氣管吸入），其機制目前尚不明確，可能與慢性腎臟疾病患者口腔乾燥、體內毒素堆積引起神經元損傷等原因有關，未來還需進一步研究證明。
術中使用TEE的患者心臟外科術後獲得性吞咽障礙的發生率增高，可能由於TEE插入時造成組織創傷，過度操作、探頭加熱對黏膜組織的熱損傷以及對組織直接壓迫造成機械性損傷等因素增加了術後獲得性吞咽困難的發生風險［37］。圍術期患敗血症者術後獲得性吞咽障礙發病率更高，研究顯示敗血症及全身炎症反應綜合徵是嚴重多發性神經病和/或重症肌病的重要危險因素［38］。大約70%的嚴重敗血症患者會出現周圍神經系統病變［39］。由此可見，吞咽作為一項需要感覺與運動精密配合的複雜過程，發生障礙可能與敗血症導致的神經肌肉功能受損有關，但目前相關研究較少，此結論還需進一步研究證實。
本研究也存在一定局限性：（1）由於單項研究分析固有的局限性及各研究間患者氣管插管時間不同，樣本量大小、使用的評估工具、手術類型等存在差異，研究結果存在較大異質性；（2）國內外目前關於心臟外科術後獲得性吞咽障礙現狀的研究不足，導致納入Meta分析的文獻較少且地域分布不平衡，可能影響結果的準確性；（3）個別亞組分析納入的文獻較少，合併結果的價值有限；（4）受納入文獻的研究設計所限，多種偏倚不可避免，可能影響結果的可靠性。
綜上所述，當前證據表明，心臟外科術後患者獲得性吞咽障礙發病率處於較高水平，且受研究地域、患者年齡、心功能水平、圍術期氣管插管時間、術前及圍術期多種合併症的影響，可導致患者多種術後不良結局，需要及早進行篩查，以確保對有發病風險的患者進行早期識別與有效處理。目前，國內外對心臟外科術後獲得性吞咽障礙現狀的調查研究較少，未來還需開展更多高質量、多中心、大樣本的研究，進一步探索其現狀及發病率。
本文無利益衝突。
參考文獻略
本文來源：劉露,蔣運蘭,彭寒梅,等. 心臟外科術後患者獲得性吞咽障礙發病率的Meta分析[J]. 中國全科醫學, 2023, 26(18): 2293-2300. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0603.（點擊文題查看原文）
