3個表格搞定肝硬化用藥！

撰文 | 高麗麗

肝硬化是由HBV/HCV感染、酒精性/非酒精性脂肪性肝病等不同病因所致的廣泛性肝細胞變性壞死、肝臟瀰漫性纖維化、結節性再生、假小葉形成的肝病晚期階段。

失代償期以門靜脈高壓和肝功能嚴重損傷為特徵，常見併發症有腹水、食管等靜脈曲張、肝性腦病、肝腎綜合徵等。

肝硬化用藥包括病因用藥、抗炎抗肝纖維化用藥、併發症對症用藥。不同情況下肝硬化用藥有何不同？下面這張思維導圖總結了肝硬化用藥的重點內容，掃描下方二維碼即可獲得👇

肝硬化治療的關鍵：病因用藥，因病而異

■HBV所致的肝硬化

抗病毒治療藥物可選用核苷（酸）類藥物（NAs）恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋片（TAF）等，可強效抑制病毒複製，總體的耐藥率發生較低，能改善HBV肝硬化者的組織學病變，改善肝臟炎症，顯著降低肝硬化併發症和和原發性肝細胞癌（HCC）的發生率，及減低肝臟相關和全因死亡率。失代償期肝硬化禁用干擾素-α治療。

■HCV所致的肝硬化

抗病毒治療藥物可選用直接抗病毒藥物（DAA）索磷布韋/維帕他韋、格卡瑞韋/哌侖他韋、達拉他韋聯合阿舒瑞韋、來迪派韋/索磷布韋等，有抗病毒效果強、持續病毒學應答率高、復發率低等優勢，可降低肝硬化失代償的發生率，可降低HCC的發生，改善生活質量。NS3/4A蛋白酶抑制（如阿舒瑞韋格拉瑞韋、格卡瑞韋、達諾瑞韋）、干擾素禁止用於失代償期肝硬化者。

■非酒精性脂肪性肝病的肝硬化

可考慮使用抗炎保肝藥物治療，至今尚無有效藥物推薦用於預防肝硬化。

■酒精性肝硬化

治療主要是戒酒、營養療法（熱量及蛋白質含量豐富）、肝硬化併發症（如食管胃底靜脈曲張、門靜脈高壓、肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎）的一二級預防，嚴重酒精性肝硬化可考慮肝移植。

■肝豆狀核變性肝硬化

可選用螯合劑青黴胺、曲恩汀、口服鋅劑（如葡萄糖酸鋅、醋酸鋅）等。失代償期肝硬化可進行肝移植。

■血色病肝硬化

可使用鐵螯合劑如去鐵胺、地拉羅司治療，避免輸注紅細胞。

■藥物及化學物質所致失代償肝硬化

可考慮肝移植。

表1 肝硬化的病因和對應的治療方法

肝硬化治療：抗炎抗肝纖維化用藥需區別選用

抗炎抗肝纖維化治療適於治療無法確認病因的患者，或經過病因治療後肝臟炎症與肝纖維化仍持續存在或進展的患者。

抗炎保肝藥物如抗炎類藥物、肝細胞膜修復類藥物、解毒類藥物（如還原型穀胱甘肽）、利膽類藥物、降酶類藥物、抗氧化類藥物、改善肝細胞能量代謝類藥物等，可通過保護肝細胞、抑制炎症反應、改善肝細胞膜穩定性/完整性/流動性、解毒、清除活性氧和自由基、免疫調節、調節能量代謝等而減輕肝損傷與改善肝功能，促進肝細胞修復和再生及減輕肝內膽汁淤積等。其中抗炎類藥物、利膽類藥物、肝細胞膜修復類藥物、抗氧化類藥物有抗肝纖維化的作用。

表2 抗炎抗肝纖維化的藥物

肝硬化併發症的防治：因病不同，對症用藥

■ 腹水

肝硬化腹水治療藥物主要是利尿劑（袢利尿劑、高度選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑）和縮血管活性藥物（特利加壓素、米多君），其中利尿劑是治療肝硬化腹水的主要藥物。

•肝硬化腹水復發及頑固型腹水者，袢利尿劑可聯合醛固酮受體拮抗劑螺內酯。

•高度選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑可用於肝硬化腹水或伴低鈉血症者、終末期肝病者合併腹水或頑固型腹水。

•大量腹腔放液後，特利加壓素與人血白蛋白聯用可有效預防大量放腹水後循環功能障礙及肝腎綜合徵（HRS），也可用於肝硬化者頑固型腹水。

•米多君對非氮質血症肝硬化腹水者有較好療效。

■ 消化道出血

如食管胃靜脈曲張出血。肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血（EVB）預防與治療藥物主要是血管活性藥物（特利加壓素、生長抑素或奧曲肽）、抗菌藥物（第三代頭孢菌素類藥物或喹諾酮類藥物）、質子泵抑制劑（PPI，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等）、β受體阻滯劑（非選擇性β受體阻滯劑，如普萘洛爾、卡維地洛）。

•血管活性藥物主要用於急性胃食管靜脈曲張破裂出血（EVB）的治療，可降低門靜脈壓力。

•抗菌藥物預防性使用可降低細菌感染風險，還有助於止血，降低靜脈曲張再出血率和病死率。

•PPI通過抑酸而促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過早溶解，主要用於急性胃食管曲張靜脈破裂出血（EVB）的治療，有利於止血和預防再出血，減少內鏡治療後潰瘍及近期再出血率。

•β受體阻滯劑可收縮內臟血管，降低門靜脈壓力，減少肝硬化者靜脈曲張破裂出血的風險，並能減少腹水、細菌易位、自發性細菌性腹膜炎（SBP）的發生，主要用於出血風險大的胃食管靜脈曲張破裂出血（EVB）的預防治療。

■肝性腦病

高血氨是肝性腦病（HE）發生的重要因素，降血氨類藥物如乳果糖、L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（LOLA）、拉克替醇、α-晶型利福昔明（腸道非吸收抗生素）、微生態製劑、精氨酸、支鏈胺基酸等通過減少腸道氨的生成和吸收而降血氨，故而可用於HE的治療。

表3 肝硬化併發症的治療