一、初識患者

值班到凌晨兩點，今天的入院病例終於寫完了，心想終於可以到醫生值班室去打個盹了，心裡正美滋滋時，只見一位體型肥胖的患者由家屬推著了來到了診療室。患者自訴3小時前起床上廁所時，無明顯誘因突然出現頭暈，表現為頭部昏沉感，走路時搖搖晃晃的，同時感到噁心、心慌感，當時患者躺到床上休息了一會，但以上症狀並無明顯緩解，於是告知了其家屬，在家屬的陪同下來到了我院。

首先我了解了患者的既往史，了解到患者長期吸菸，有高血壓病史10+年，血壓最高時有160/100mmHg，平素不規律服用藥物降壓治療（具體不詳），入院時測量血壓為150/90mmHg，血壓控制。

二、治療過程

了解完患者既往史後，為患者進行了體格檢查，檢查時發現雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5-，雙側肌張力、腱反射存在，余查體未見明顯陽性體徵。根據患者的病史及相關查體，初步考慮患者存在腦梗死可能性大。為明確診斷，立即為患者進行頭顱CT檢查，提示患者兩側基底節腔隙性腦梗塞。另外還為患者安排了頭顱核磁＋腦血管檢查，結果顯示右側橋腦及兩側大腦半球區散在腔隙性腦梗塞，腦動脈輕度硬化改變，兩側大腦中動脈閉塞。給予患者完善頸部血管彩超，結果提示頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成，因此明確診斷為腦梗死。

患者明確診斷後，我根據患者實際病情，為患者制定了針對性治療方案，給予輸注銀杏達莫擴張腦部血管，改善腦缺血症狀，輸注依達拉奉注射液營養腦細胞，抑制腦部梗死灶周圍血流的減少，並給予口服阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，口服阿托伐他汀鈣片調節血脂穩定斑塊治療，嚴密觀察患者病情變化，監測血壓波動在135-150/85-95mmHg。

患者為老年肥胖男性，長期吸菸，高血壓病史多年且未規律服用降壓藥物，這些因素都是腦梗死發生的高危因素，應積極鍛鍊適當減輕體重，嚴格戒菸，規律服用降壓藥物將血壓控制在合理範圍，預防腦梗死的再次發生。

三、患者在治療中注意事項

1、遵醫囑規律服用降壓藥物治療，監測血壓。

2、低鹽、低脂飲食，多吃蔬菜、水果。

3、徹底戒菸、戒酒。

四、患者的治療效果

患者經過輸注銀杏達莫、依達拉奉注射液，口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片治療後，病情明顯改善，頭暈、心慌已減輕，肢體活動明顯緩解，在入院的第9天時，患者要求出院，經過複查後，患者一般情況可，頭暈、心慌等症狀減輕，予以出院，囑其院外給予規律服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片治療，規律監測血壓、血脂變化。