除了沉默性缺氧，這類缺氧90%的醫生不知道！

2023-02-10

*僅供醫學專業人士閱讀參考

鄭兒八經說心事!

撰文 | 鄭智

最近發熱門診里的一個年輕患者，手指脈氧飽和度只有80%，吸氧狀態下也只有90%，但患者沒有缺氧的不適表現，到底是什麼情況？

隨著新冠重症病人的增多，大家開始認識到一個新名詞「沉默性缺氧」，就是表面上似乎沒有不適感覺但實際上血氧指標下降，這種新冠病人常見於老年人或有基礎疾病者，而且很容易進展成重症肺炎（「大白肺」）危及生命。為了監測缺氧，最簡單實用的儀器就是手指脈氧飽和度。正常人在沒有吸氧狀態下該指標在95%以上，低於93%提示機體缺氧。而最近發熱門診里的一例患者血氧飽和度只有80%卻沒有症狀，不是沉默性缺氧，到底是怎麼回事？

擠滿病人的發熱門診接診了一例年輕患者，自述最近感染新冠發熱，醫生一邊查看病人，一邊常規給患者接上手指氧飽和度，儀器居然報警顯示80%。出於職業敏感，因為近期發熱門診的新冠重症肺炎增多，很多患者氧飽和度不好，而且迅速進展到呼吸衰竭。但面前的這個年輕患者除了體溫低燒（38.2ºC）卻沒有表現出任何呼吸窘迫徵兆，人很平靜，心率70次/分也不快，血壓也正常。在嘈雜環境中聽診肺部沒有任何乾濕性囉音，心音聽診似乎有微弱雜音，但不明顯。再看患者面部口唇，稍微不是那麼紅潤但沒有看出缺氧。難道是儀器出錯了。於是安排了動脈血氣分析確認是否為低氧血症。

抽血是很有經驗的的護士，但這次卻覺得自己是「老革命遇到新問題」，抽出來的怎麼都不像動脈血。結果卻讓人意外（圖1），確實是動脈血，患者在吸氧狀態下，氧飽和度91%，氧分壓58 mmHg，二氧化碳分壓33mmHg。另外一個指標引起了醫生的注意，紅細胞壓積（HCT）60%，血紅蛋白210g/L。

圖1 患者吸氧狀態下動脈血氣分析結果

怎麼血色素這麼高呀？那怪缺氧了症狀也不明顯。醫生腦海里正在思索著各種病因可能性，突然護士叫了一聲：「醫生快看看這裡」原來護士在取下患者手指氧飽和度夾子時發現患者手指有點異常。

「這不是明顯的杵狀指嗎？」（圖2）醫生順著護士的方向看過去，剛才腦海中搜索的一連串可能的病因，終於有了眉目。於是詢問患者以前有什麼疾病史。原來這是一個先天性心臟病法洛四聯征的患者，從小因為家裡原因導致治療的延誤，一直到現在了成年也沒有手術。

圖2 患者典型杵狀指

最終心臟彩超明確了這個診斷（圖3），先天性心臟病，法洛四聯征合併肺動脈閉鎖可能。

圖3 患者心臟彩超結果

法洛四聯征是臨床上最常見的紫紺型先天性心臟病，包括心內四種畸形：主動脈騎跨、高位室間隔缺損、肺動脈狹窄及右心室肥厚。由於解剖上主動脈接受左、右心室泵出的血液，導致動靜脈血液混合而引起了血氧下降，臨床上表現為慢性缺氧過程，機體代償形成高血紅蛋白血症，通過增加紅細胞以增加血氧。因此患者表現為高血紅蛋白血症及紫紺、杵狀指，如本例患者。但該患者代償性強，面部及口唇紫紺不明顯，但杵狀指明顯。

其它心臟疾病如完全型大動脈轉位、艾森曼格綜合徵等也可以出現低氧血症、紫紺及杵狀指。因此，在新冠重症肺炎強調監測氧飽和度時要了解這類特殊患者的氧飽和度及其病理生理特點，才能將低氧血症患者進行正確的分類處理。

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華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心臟大血管外科，副主任醫師
德國法蘭克福大學醫學博士
美國心臟病學會（ACC）國際附屬會員
國際血管聯盟（IUA）中國分部胸主動脈專業委員會委員
亞洲心血管及胸腔外科學會（ASCVTS）成員
世界華人醫師協會（WACD）會員
中國研究型醫院學會血管醫學專業委員會委員
中國醫藥教育協會胸痛專業委員會委員
提出A型主動脈夾層微創腔內治療及「以醫學人文關懷為導向」的主動脈夾層個體化治療理念，倡導心血管急危重症救治中的「醫學創新、人文創新、科普創新」，在國際期刊（SCI）及國內雜誌發表醫學論文三十餘篇。