高血壓是世界性的慢性非傳染性疾病，也是心腦血管疾病的重要危險因素。目前我國已有2.45億高血壓患者，高血壓患病率呈逐年增長趨勢，特別是農村地區，農村居民的高血壓患病率已超過城市居民，但其知曉率、治療率和控制率相對較低，提示基層已經成為高血壓防治的"主戰場"[1，2]。國內外研究顯示，對高血壓患者進行健康管理是控制血壓的有效途徑[3，4]。2009年，高血壓患者健康管理被納入國家基本公共衛生服務項目，基層醫生是提供高血壓健康管理服務與指導的"主力軍"。健康評估是高血壓健康管理的前提和重要組成部分[5]，通過對高血壓個體進行健康評估，能綜合生理、心理、生活方式等方面為疾病篩查、診斷、預測風險提供信息和依據[6，7]。基層醫生作為個人、家庭和社區的第一接觸者[8]，其高血壓健康評估能力直接影響高血壓患者的早期篩查、診斷及後期隨訪中危險情況的診治[9]。了解基層醫生高血壓健康評估水平對於提高居民高血壓知曉率、治療率和控制率水平有重要意義[10]，目前國內外鮮少有針對基層醫務人員高血壓健康評估能力的研究，多聚焦醫務人員高血壓預防和治療方面。因此本研究以基層醫生為研究對象，了解其自評高血壓健康評估現狀及影響因素，旨在為制定相關政策和適宜技術的培訓提供依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
於2022年5—6月，採用多階段分層抽樣法從山西省抽取基層醫生進行問卷調查：（1）採用隨機抽樣方法從山西省晉北、晉中、晉南各抽取兩個縣（區），被抽中的6個縣（區）為靜樂縣、渾源縣、榆社縣、小店區、大寧縣、垣曲縣；（2）從每個縣（區）隨機抽取30%的鄉鎮衛生院及其所管轄的行政村和40%的社區衛生服務中心（站）；（3）各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）選擇負責高血壓管理的醫生，行政村選擇鄉村醫生進行問卷調查，每個站點邀請1例醫生。研究對象納入標準：（1）自願參加本次調查；（2）從事基層衛生工作時間≥6個月。排除脫崗時間≥1年的基層醫生。所有調查對象均對本研究知情，並自願參與本研究。樣本量計算使用"raosoft calculator"工具[11]。根據50%響應分布、5%可接受誤差和95%置信區間，估計的樣本量為377。本次調查共計發放420份問卷，收回413份問卷，剔除同一單位、連續性規律作答、答題前後矛盾、答題時間過短的11份無效問卷，共計回收有效問卷402份，有效問卷回收率為95.7%。
1.2 問卷調查
由研究者以知信行理論為指導框架，選擇3例基層醫生深度訪談高血壓評估診療過程，參考《國家基層高血壓防治管理指南2020版》（簡稱《指南》）[12]自行設計初稿，在太原市陽曲縣、尖草坪區、晉源區隨機抽取183例基層醫生進行預調查，通過離散趨勢法、臨界比值法、相關係數法、Cronbach's α係數法及因子分析法等方法對預調查結果進行條目篩選，對達到3種以上刪除提示的條目予以刪除，形成基層醫生高血壓健康評估知識-態度-行為（KAP）最終版量表。問卷由3部分組成：（1）基層醫生基本情況，包括性別、年齡、工作單位、最高學歷、專業、獲得執業證書情況、參加規範化培訓情況（因本次調查對象中鄉村醫生占比較大，結合鄉村醫生的特點，本研究中規範化培訓不僅包括住院醫師規範化培訓，還包括到上級醫院進修、參加省級組織的業務培訓等，培訓時間≥15 d）、人均月收入、任職方式、從醫年限、職稱、目前管理的高血壓患者數、是否學習過新版《指南》、此前是否接受過健康管理相關培訓（縣級以上）、所在醫療機構組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長、自己或家人是否被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病、是否定期為自己或家人測量血壓。（2）基層醫生高血壓健康評估KAP量表，此量表包含33個條目，知識維度包括高血壓的健康影響因素、健康狀態、健康結局、血壓測量注意事項、分級分層、診斷評估、檢查項目及意義、降壓目標等14個條目，態度維度包括高血壓健康評估的重要性、實用性評價及實施意願、對高血壓健康評估相關培訓的態度及參加意願等7個條目，行為維度包括血壓計校正、高血壓患者管理（體格檢查、問診情況、實驗室檢查、健康檔案管理）、雙向轉診、隨診、年度評估等12個條目，各條目均採用Likert 5級評分法，按照類似"非常不了解、部分不了解、不確定、部分了解、非常了解"的分類方法分別賦值1~5分，知識、態度、行為維度得分範圍分別為14~70、7~35、12~60分，KAP量表總得分範圍為33~165分，得分越高，表明基層醫生高血壓健康評估知識、態度、行為狀況越好。得分率=人群量表平均得分/量表總分×100%。經檢驗，KAP量表及知識、態度、行為3個維度的Cronbach's α係數為0.949~0.975，Spearman-Brown係數為0.868~0.954，重測信度為0.812~0.905，三因子模型累計貢獻率為71.309%，量表的結構效度、聚斂效度及區分效度均達到可接受範圍，說明該量表具有良好的信度和效度。（3）所在機構高血壓評估設備配備情況，包含高血壓評估所需基本設備和可選設備。
1.3 調查過程及質量控制
正式調查前，事先進行預調查，對問卷整體質量進行把控，根據預調查過程中發現的問題對問卷進行修訂；每一縣（區）指派一名調查人員協助。調查前對6名調查員進行線上培訓，講解此次調查的目的、內容及注意事項，並針對疑問進行解答；在"問卷星"平台製作問卷，由各調查員向研究對象的的微信工作群發放網絡問卷，並說明注意事項，所有問卷由調查對象自行獨立填寫，對不會填寫網絡問卷的基層醫生，由調查人員對其提問，遵循調查對象的意願代為填寫。問卷所有題項均為必選題，只能完整填寫後方可提交，一部手機/電腦僅能作答一次。問卷收回後由兩位研究人員對問卷進行雙人審核，所屬同一機構、答題前後不一致、有明顯連續規律性作答、答題時間過短（≤180 s）等均視為無效問卷，予以剔除。
1.4 統計學方法
將"問卷星"平台收集原始數據導入Excel 2003進行整理，使用SPSS 26.0和AMOS 26.0軟體進行統計分析和信效度檢驗。計數資料以頻數和百分比描述；計量資料採用（x±s）描述，兩組間比較採用獨立樣本t檢驗，多組間比較採用單因素方差分析；採用多重線性回歸分析基層醫生高血壓健康評估水平的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 研究對象基本情況
402例基層醫生中，男190例（47.3%），年齡35~<50歲178例（44.3%），289例（71.9%）工作單位為村衛生室，229例（57.0%）最高學歷為高中/中專及以下，329例（81.8%）專業類型為醫學類，193例（48.0%）獲得鄉村醫生執業證書，225例（56.0%）參加過規範化培訓。
2.2 基層醫生高血壓健康評估KAP量表得分情況
基層醫生自評高血壓健康評估知信行總得分為（127.16±18.65）分，得分率為77.1%，知識維度得分為（53.68±8.95）分，得分率為76.7%，態度維度得分為（28.62±4.09）分，得分率為81.8%，行為維度得分為（44.86±7.53）分，得分率為74.8%。基層醫生自評高血壓健康評估知識、態度、行為維度具體條目得分見表1。
2.3 不同基本情況基層醫生高血壓健康評估KAP量表各維度得分比較
不同工作單位、最高學歷、專業、參加規範化培訓情況、人均月收入、任職方式、從醫年限、目前管理的高血壓患者數、學習最新《指南》情況、接受健康管理相關培訓情況、所在醫療機構組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長、自己或家人被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病情況、定期為自己或家人測量血壓情況的基層醫生高血壓健康評估KAP量表知識維度得分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同專業、參加規範化培訓情況、任職方式、目前管理的高血壓患者數、學習最新《指南》情況、接受健康管理相關培訓情況、所在醫療機構組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長、自己或家人被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病情況、定期為自己或家人測量血壓情況的基層醫生高血壓健康評估KAP量表態度維度得分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同專業、獲得執業證書情況、參加規範化培訓情況、人均月收入、任職方式、從醫年限、職稱、目前管理的高血壓患者數、學習最新《指南》情況、接受健康管理相關培訓情況、所在醫療機構組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長、自己或家人被診斷為高血壓或其他心腦血管疾病情況、定期為自己或家人測量血壓情況的基層醫生高血壓健康評估KAP量表行為維度得分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
2.4 基層醫生高血壓健康評估KAP量表各維度得分影響因素的多重線性回歸分析
以基層醫生高血壓健康評估知識、態度、行為各維度得分作為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量，進行多重線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。結果顯示，工作單位、最高學歷、專業、參加規範化培訓情況、學習最新《指南》情況、接受健康管理相關培訓情況、所在醫療機構組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長是基層醫生高血壓健康評估知識維度得分的影響因素（P<0.05）；任職方式，參加規範化培訓情況、學習最新《指南》情況、所在醫療機構組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長是基層醫生高血壓健康評估態度維度得分的影響因素（P<0.05）；獲得執業證書情況、參加規範化培訓情況、學習最新《指南》情況、接受健康管理相關培訓情況、所在醫療機構組織學習慢性病知識技能的頻次、每周自主學習時長是基層醫生高血壓健康評估行為維度得分的影響因素（P<0.05），見表3。
2.5 基層醫生所在醫療機構高血壓評估設備配備情況
高血壓評估所需基本設備包括血壓計、軟尺、身高體質量計、血常規分析儀、尿常規分析儀、血生化分析儀、心電圖機[12]。村衛生室基本都具備體格檢查相關設備，少數具備心電圖機（23.9%）、血常規分析儀（16.3%）、尿常規分析儀（14.5%）和血生化分析儀（6.9%）等檢查設備；70%以上鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心（站）具備前述高血壓評估所需基本設備（圖1）。按照《指南》的要求，有條件的機構可以增加動態血壓監測儀、心臟超聲設備、血管彩色都卜勒超聲設備、X線胸片檢查設備及眼底檢查設備。上述設備中村衛生室的配置率均小於8%；65%以上的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）配有X線檢查設備，30%以上的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）配備有動態血壓監測儀、心臟超聲設備、血管彩色都卜勒超聲設備，眼底檢查設備配備率最低，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）配置率均低於20%（圖2）。
3 討論
3.1 基層醫生高血壓健康評估知信行現狀
3.1.1 基層醫生高血壓健康評估知識水平有待提高
本研究結果顯示，基層醫生高血壓健康評估知識維度得分為（53.68±8.95）分，得分率為76.7%。表明基層醫生高血壓健康評估知識掌握尚不充分，主要體現在"對高血壓的診斷分層與分級""原發性高血壓和繼發性高血壓的鑑別診斷"等方面。基於現有研究發現，基層醫生高血壓相關知識掌握情況不容樂觀[13，14，15，16]。一項針對山西省3市12縣基層醫生高血壓知識掌握情況的調查結果顯示，山西省基層醫生，尤其是低學歷、低職稱的基層醫生，高血壓分級、分層等問題回答正確率較低[13]。目前我國基層醫療衛生機構仍存在基層人員總量尚不充足、人員結構不合理、服務能力較弱的問題，尤其是鄉村醫生隊伍老齡化趨勢比較嚴峻、學歷層次普遍偏低、知識得不到及時更新[17]。
3.1.2 基層醫生高血壓健康評估的態度較積極
本研究結果顯示，基層醫生高血壓健康評估態度維度得分為（28.62±4.09）分，得分率為81.8%。大部分基層醫生對"健康評估對高血壓患者獲益很大""高血壓健康評估知識培訓很有必要"較為贊同，表示基層醫生已經意識到健康評估在高血壓防治過程中的重要意義、已經知曉通過培訓能學習並鞏固新知識與新技能、已經了解熟練掌握健康評估知識並將其合理運用到日常診療中的必要性；但基層醫生在"願意花時間主動學習健康評估知識""願意花精力為高血壓患者進行全面綜合評估""願意參加高血壓健康評估相關培訓"等條目得分相對較低，表明基層醫生雖然知曉健康評估在高血壓健康管理中的重要性，但實施意願較低，忽略了自身在高血壓診療中的價值。計劃行為理論（TPB）指出，個人的行為意向不僅受行為態度的影響，還受到個體對促進或阻礙執行行為因素知覺的影響，以及個體在決策是否執行某特定行為時所感知到的壓力的影響[18，19]。基層醫生對健康評估的實施意願不僅關乎其態度，還可能受到個人時間、精力、考核標準、個人能力及患者滿意度等方面的影響。
3.1.3 基層醫生高血壓健康評估實踐能力有待提高
本研究結果顯示，基層醫生自評高血壓健康評估行為維度得分為（44.86±7.53）分，得分率為74.8%，其中在"高血壓健康評估檔案建立/更新""對血壓計進行定期校對""通過電子設備管理高血壓患者""對高血壓患者進行全面體格檢查"等條目得分較低，表明基層醫生在實際工作中健康評估意識不足，有時不能按規範進行診療活動，也較少使用電子信息平台與患者及時交流。研究表明，通過信息化平台進行醫患互動，不僅可增加醫患的有效溝通，還可增強患者自我效能的健康行為、遵醫行為和治療依從性[20]。由於我國基層醫生數量和需求不匹配，現有的基層醫生日常工作較為繁重，承擔著多項基本公共衛生服務工作[21]，導致基層醫生沒有足夠時間和精力全面做到健康評估。且在本次調研中發現，基層醫療衛生機構現有高血壓健康評估設備較為匱乏，僅血壓計、身高體質量計及軟尺的配備率在各基層醫療衛生機構中達到96.8%以上，其他設備均顯不足，村衛生室硬體設施配備更顯不足，除體格檢查設備外，其他儀器儲備率均不足25%，不能滿足高血壓健康評估的基本需求，也可能影響基層醫生的高血壓健康評估實施情況。
3.2 基層醫生高血壓健康評估KAP量表得分的影響因素
參加規範化培訓情況、學習新版《指南》情況、所在醫療機構組織學習慢性病知識技能的頻次和每周自主學習時長為基層醫生高血壓健康評估知識、態度、行為維度得分的共同影響因素，且均有正向預測作用，提示無論是主動學習還是被動培訓，都會影響基層醫生高血壓健康評估的知識、態度和行為。程青雲等[22]的研究結果表明，自主學習是醫務人員不斷提高自身專業水平的重要途徑，參加繼續醫學教育（包含培訓）也是醫務人員更新知識、提高醫療質量及崗位勝任力的必要途徑[23]。本研究所調查的基層醫生中，246例（61.2%）每周自主學習時長<3 h，表明絕大多數基層醫生缺乏自主學習意識或未能落實自主學習的行為；293家（72.9%）醫療機構至少每季度對基層醫生培訓一次，參加過規範化培訓和學習了新版《指南》的基層醫生分別為225例（56.0%）、319例（79.4%），說明基層醫療衛生機構基本能按要求落實對基層醫生的培訓，培訓也有一定的成效，但可能未滿足不同層次、不同水平醫生的需求。針對基層醫療工作的特殊性，建議未來可以採取靈活多樣的形式和方法開展以短期和業餘學習為主的繼續醫學教育活動[17，24]，以激發基層醫生的學習主動性，提高培訓效果。此外，相比鄉村醫生、非醫學專業、高中/中專及以下學歷的基層醫生，來自鄉鎮衛生院、醫學專業、本科及以上學歷的基層醫生高血壓健康評估知識維度得分更高。可能原因是鄉村醫生來源龐雜，學歷要求相對較低，非醫學專業人員也能經過相關培訓持證上崗，專業素質較低。既往調查結果顯示，隨著醫生學歷的升高，接受知識的能力和疾病的診治水平也明顯升高[13]，因此要重視對低學歷、非醫學專業基層醫生的管理培訓。相比臨時聘用的基層醫生，簽署正式合同或編制的基層醫生高血壓健康評估態度維度得分更高。可能原因為合同制或在編的基層醫生穩定性好，進修深造機會更多，從而歸屬感、獲得感也更強，對所做的工作具備較強的職業認同感[25]，因此對高血壓健康評估的態度更積極。與未獲得任何執業證書或獲得執業醫師助理證書的基層醫生相比，有鄉村醫生執業證書的基層醫生高血壓健康評估行為維度得分更高，原因可能是考取鄉村醫生執業證書的主要人群為鄉村醫生，鄉村醫生是我國農村基本醫療衛生服務的主要提供者[26]，其深入基層群眾內部，關心患者社會關係、心理狀況，可以對患者進行全面的健康評估、隨訪和教育。
總之，基層醫生高血壓健康評估的知信行水平，除與醫生個人因素有關外，還受基層醫療衛生機構、政府應對策略及水平等外界因素的影響，提示相關政府部門應加強對基層醫療衛生機構的重視，吸引更多專業醫學生進入基層，同時不斷完善激勵和考核制度，做好不同層次人才的培訓與管理，給予基層更多的財政傾斜，補充常見病、多發病必需的診療器材，提高基層醫生的主動性，從而大幅度提升基層醫生的慢性病診治能力，讓基層醫生在高血壓防治工作中有的放矢。基層醫生作為居民健康管理的"主力軍"，應能準確、及時地診斷和評估高血壓疾病，將高血壓疾病防治知識提供給患者。本研究中基層醫生對高血壓健康評估有較好的信念，但認知程度和行為實施仍須較大提升。每周自主學習時長、學習最新《指南》情況、接受規範化培訓情況、所在醫療機構組織學習慢性病知識技能的頻次是影響基層醫生高血壓健康評估知信行的重要因素。知識是行為轉變的必要條件，應當抓住基層醫生理論知識和實踐能力的薄弱環節，加強其專業知識教育和繼續教育，強化健康評估能力，從而提高對基層常見病、多發病的健康服務能力。
本文存在局限性：本研究的調查對象僅限於山西省內，全國各地區經濟發展水平、醫療條件及醫生專業素養均存在差異，因此該結果可能存在一定偏倚，未來須進行多中心、多樣本的調查研究，以期得出更具代表性的結論。
本文來源：王娜萌，廖康，李麗琪，等.基層醫生自評高血壓健康評估水平及影響因素研究[J].中國全科醫學，2023，26（7）：853-861.（點擊文題查看原文）
WANG N M，LIAO K，LI L Q，et al. The level and influencing factors of health assessment for hypertensive patients by primary care physicians[J]. Chinese General Practice，2023，26（7）：853-861.
本文無利益衝突。
參考文獻略
