突遇下壁ST段抬高型心肌梗死，罪犯血管如何鑑別？

2023-01-30

*僅供醫學專業人士閱讀參考

心內病例

撰文 | 王玉偉

患者69歲女性，再加上高血壓、糖尿病病史，是冠心病的高危人群，當患者因持續胸痛來診時，波仔首先就想到了要排除急性心肌梗死。

經檢查，患者生命體徵平穩，脈搏100/分鐘，血壓140/90 mmHg，氧飽和度92%（未吸氧），雙肺基底部囉音，心臟查體未見異常。心電圖見II、III、aVF導聯ST段抬高，V3-V6導聯T波倒置（圖1），提示下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

波仔並沒有著急下結論，畢竟他見過很多心電圖和症狀都足以瞞天過海的「冒牌」心梗（比如說「肺栓塞」、「應激性心肌病」，見本專欄既往文章）。

圖1.入院時心電圖提示下壁STEMI

波仔安排檢查肌鈣蛋白，在等待結果回報的時間裡，波仔也沒有閒著——查心臟彩超。這兩項檢查的結果都支持急性心梗，心臟超聲提示左心室整體收縮功能受損、前壁中段和下壁運動異常，超敏肌鈣蛋白I升高至1344pg/ml。

波仔感覺有一絲不協調，心電圖上明明提示下壁STEMI，為何心臟彩超上會出現前壁中段的運動異常，波仔沒有懷疑心電圖的客觀結果，他開始猜測到底是心臟彩超主觀判斷錯誤，還是患者既往有陳舊心梗。

懷疑歸懷疑，靠這些證據來診斷STEMI已經足夠了，這並沒有妨礙波仔的搶救工作。在使用抗血小板聚集等常規藥物後，患者被送往了導管室。

手術很順利，但波仔的疑問就更大了！下壁STEMI在彩超中出現前壁運動異常也就罷了，竟然造影中又出了LAD病變！波仔又開始懷疑，難道是心電圖做錯了？

冠狀動脈造影顯示左冠優勢型，左主幹無明顯病變，前降支（LAD）開口狹窄90%、近中段狹窄99%，迴旋支（LCX）為優勢血管，無明顯病變。右冠狀動脈（RCA）短小、近段狹窄80%。考慮梗死相關動脈為前降支，行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療^[1^]。（圖2-5）

圖2.冠脈造影結果

圖3.冠脈造影結果

圖4.冠脈造影結果

圖5.冠脈造影結果

其後,患者預後良好，順利出院。但這只是後話，按下不提，咱們單說當時疑問越來越大的波仔。

LAD病變導致下壁STEMI！波仔拿起心電圖看了又看，心裡念叨著「怪哉、怪哉」，他決定請教自己的老師馬修。

波仔向馬修講述了患者的診療經過，波仔說道：「跟您學了這麼長時間，對於下壁心梗罪犯血管的判定我也有了些心得，沒想到這竟然是時一例LAD病變所致的下壁STEMI。」

馬修問道：「那你先說一下，下壁STEMI的罪犯血管如何判斷？」

波仔把書背的爛熟：「第一步看I導聯ST段，若壓低為RCA病變，若抬高為LCX病變，若在等電位線則進行第二步；第二步比較II、III導聯ST段，II導聯ST段抬高顯著為LCX病變，III導聯ST段抬高顯著則進行第三步；第三步計算V1、V2、V3導聯ST段壓低之和與Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高之和的比值，若比值≤1為RCA，若比值大於1為LCX病變。」

馬修讚許得點點頭：「你說的這是經典的『Fiol法』，診斷準確性可達95%，在此基礎上添加『V4R導聯ST段抬高為RCA病變、壓低為LCX病變』，可進一步提高診斷的準確率。後來Fiol又提出的『第四步』——V1導聯ST段抬高或壓低幅度在0.5mm之內或處於等電位線為RCA近端病變，若不滿足為RCA遠端病變——這讓Fiol法的臨床效用進一步提高^[2^]。」

波仔：「這種方法我知道，但也沒提到LAD病變會導致下壁STEMI啊，難道是還有其他辦法？」

馬修：「基於體表心電圖判定下壁STEMI罪犯血管的方法有很多，比如Tierala流程、右冠狀動脈積分法、Huang's algorithm、Culprit評分等，但這些方法無一例外的都是將罪犯血管認定為『非RCA即LCX』^[2^]。」

波仔：「連分類方法裡都沒有，LAD怎麼會導致下壁STEMI呢？」

馬修說：「下壁STEMI中大約80%的是由於RCA病變所致，18%是由於LCX病變所致，剩下的一小部分為LAD病變所致，這從解剖學上完全可以解釋。如果LAD很長，可繞過心尖供應部分下壁心肌，稱為『圍繞型LAD』，如果僅為LAD遠端病變可出現下壁心梗的心電圖表現；l如病變部位在LAD近端，根據受累心肌的具體範圍，可同時出現前壁心梗等表現。」（表1）

表1.急性下壁STEMI不同罪犯血管的心電圖表現[3]

波仔有些泄氣：「即便從心電圖判斷罪犯血管的方法那麼多，仍然會出現誤判，可真是『一頓操作猛如虎，定睛一看原地杵』，還不如直接去做冠脈造影，誰堵著、誰通著，一目了然。現在介入手段這麼成熟，還費那些勁研究心電圖幹啥！」

馬修：「僅憑藉心電圖來判斷急性STEMI罪犯血管會受到解剖差異、多支病變、PCI術後或側支循環等因素影響，確實存在一定的局限性。但是心電圖簡單易行，往往充當診斷急性心梗的『先鋒軍』，通過心電圖快速判定其罪犯血管的具體部位，可以判斷患者預後，儘快完善危險分層，對再灌注治療也具有指導作用。目前介入治療的不斷開展並逐漸成熟，對心電圖的判讀要求應該是更精準、更嚴格。正如，你是我們診療機構的『先鋒軍』，所以我對你的要求也是『更精準、更嚴格』啊！」

波仔聽完之後心裡暖暖的，繼續用飽滿的熱情投入到工作之中。

參考文獻：

[1]Nabeel Jafri A,Ali Salem Al Shehri M,Ahmed Anwar M,et al.Acute Inferior ST-Elevation Myocardial Infarction Due to Wraparound Left Anterior Descending Artery[J].Cureus,2021,13(10):e18701.

[2]曹國慧,馮惠平.體表心電圖判定急性下壁心肌梗死罪犯血管的相關性研究[J].心血管病學進展,2021,42(10):904-907.

[3]倪紅林,張國強,夏征嵐,等.心電圖判定急性ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的臨床價值[J].心電與循環,2021,40(2):175-178.

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本文首發：醫學界心血管頻道

責任編輯：彭建萍

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