肝細胞癌是肝癌的主要亞型，是全球第六大常見的癌症，也是癌症相關死亡的第三大原因。
經動脈化療栓塞術（TACE）是不可切除局部晚期肝癌的常用療法。不過，如果肝部腫瘤病灶大於5厘米，或者屬於多結節肝細胞癌，TACE的治療緩解率僅為30%。這個時候全身治療是主要的辦法，但是治療的緩解率只有5%到40%。此外TACE和全身治療都會降低局部晚期肝癌的手術機會。
之前有研究報導立體定向放療和TACE結合可以起到一定的協同作用，也有報導局部治療可以重新啟動免疫系統，改善腫瘤的微環境，增強對PD-1抑制劑的治療應答等。最近國際著名雜誌《柳葉刀》刊登了一個香港大學的一個最新研究，將TACE、放療和PD-1抑制劑順序使用，達到了非常好的治療效果。
三聯療法
這是一項香港大學醫學院外科系及臨床腫瘤學系開展的研究，是一項二期臨床試驗。在香港，每年確診的肝癌有30%符合治癒性治療條件，另外70%的患者因為腫瘤病灶大，或者血管侵犯等原因而沒有治癒性機會。研究者針對這70%的患者開創了這一三聯治療方法。
2019年3月到2021年1月，試驗招募了33個腫瘤病灶有5-17.5厘米大的患者，64%的患者腫瘤有主要血管侵犯，沒有手術治療機會。
對這些患者進行的三聯療法的具體情況如下：
- 第1天，接受經動脈化療栓塞術（TACE），控制局部腫瘤。
- 第28天，接受立體定向放射治療（SBRT）。中位劑量是30Gy，分為5次。
- 最後，在放療結束之後14天，使用PD-1抑制劑阿維單抗（avelumab），每兩周注射一次。治療的中位時間是8個周期，最短的用了4個周期，最長的用了12個周期。
預計這種三聯療法可以將腫瘤縮小，以達到適合手術干預的水平，實現肝癌的治癒。
治療效果喜人，55%的病人有手術機會
入組的33名患者都完成了治療，治療中位時間是3.8個月。最終18名患者可以接受根治性手術，占比55%。8名患者適合進行切除，9名患者適合進行射頻消融，1名患者適合進行肝移植。
所有的33名患者里，14名（占比42%）患者獲得了完全緩解。4名（占比12%）接受了根治性治療，2名患者選擇手術，2名患者選擇射頻消融。手術患者的病灶顯示腫瘤壞死率超過了50%。
如上圖所示，研究者確認的治療客觀緩解率為67%，完全緩解率為42%，部分緩解率為24%。3名患者疾病穩定，8名患者病情進展。
所有14名有完全反應的患者，後面都停止使用PD-1抑制劑，中位隨訪時間是17.2個月，隨訪期間內，沒有患者出現病情復發。
如上圖所示，這些患者的中位無進展生存時間是20.7個月，中位總生存時間是30.3個月。兩年內局部控制率達到了92%。確診接受根治性治療的患者，兩年生存率為100%。這是相當不錯的治療數據。
整個的治療過程為微創，住院時間短，安全性高。最為常見的副作用為TACE時期的暫時性肝功能紊亂。少數患者會出現一些輕微的免疫相關反應。
討論和啟示
在癌度的病友群與群友交流的時候，發現大多數患者使用的都是抗血管生成靶向藥，或者是抗血管生成靶向藥和PD-1抑制劑聯合。有時候這些組合能起到效果，但我們不得不面對的問題是：這個治療組合可能很快會耐藥，後面該怎麼辦呢？
而香港大學的這一研究給我們了一些啟發，將TACE、放療和PD-1抑制劑組合起來，通過特定的治療順序和相應的藥物劑量，療效不錯。此外，如果將抗血管生成靶向藥物如侖伐替尼加上，效果是否會更好呢？這個暫時還不知道，我們期待更多的研究，大家也可以與自己的主治醫生溝通交流。
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參考文獻：Chi Leung Chiang et al, Sequential transarterial chemoembolisation and stereotactic body radiotherapy followed by immunotherapy as conversion therapy for patients with locally advanced, unresectable hepatocellular carcinoma (START-FIT): a single-arm, phase 2 trial, The Lancet Gastroenterology & Hepatology (2022).
