作者：劉超然, 郭文潔, 朱安龍
文章來源：中華普通外科雜誌, 2022, 37(6)
摘要
腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊良性疾病的主要術式和金標準，但疾病在不同病理階段時腹腔鏡膽囊切除手術難度有極大差異。如何在達到治療目的同時降低手術難度，在風險可控的前提下完成手術，需要術者掌握一定的手術技巧以及審慎地選擇手術策略。筆者通過查閱文獻和總結手術經驗，闡述了困難性腹腔鏡膽囊切除術的手術技巧和策略選擇，希望有益於腹腔鏡膽囊切除的安全應用。
隨著腹腔鏡技術的普及和微創外科理念的推進，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的主要術式和金標準［1］。但不同病理階段LC的手術難度有極大的差異，一些解剖困難的病例常令高年資術者感到棘手。如何在既達到治療目的同時又降低手術難度，在風險可控的前提下完成手術，需要審慎地選擇手術策略。筆者通過查閱文獻和總結手術經驗，闡述了困難性膽囊切除術的手術技巧和策略選擇，希望有益於LC的安全應用。這些策略同樣適用於開放性手術。
一、LC手術適應證的變化
在LC應用的早期，膽囊炎急性期作為相對禁忌證［2］，主要是因為出血風險大，出血導致視野變暗、解剖關係難以辨認、標清圖像的解析度不足及腹腔鏡下縫合技術限制等原因。其實質是難以控制的出血和膽道損傷（bile duct injury，BDI）的風險，這兩項併發症都會導致中轉開放手術或二次手術［3, 4］。
近些年來，科學技術的進步推動了手術各環節設備的升級和技術革新。腹腔鏡設備的進步包括高流量氣腹機、高清解析度顯像、3D視野等；電外科設備的發展包括能量平台、超聲刀等；縫合材料的發展如倒刺線等。這些都為外科醫生手術的技能提高提供了有力的支撐，膽囊炎急性期已不再是手術禁忌，有相當部分的患者獲得了良好的手術療效［5］。但就像LC開展初期出現的BDI發生率快速上升一樣，困難膽囊的解剖仍舊伴隨著出血和BDI發生率的居高不下［6, 7］。出血是導致中轉開腹的主要原因，而BDI是嚴重影響患者生活質量和伴隨高致死率的併發症，因此認識出血和BDI的發生機制，制定合理的手術策略，提高手術技巧是LC安全實施的關鍵［8］。
二、困難膽囊解剖
「膽囊區域」是指LC涉及的範圍，包括膽囊三角和膽囊床。膽囊三角可以看作是「膽囊繫膜」，其內有膽囊動脈走行，前後均有腹膜覆蓋。膽囊繫膜具有一定活動度，可以分別從前方和後方觀察，也就是「膽囊前三角和後三角」，分別切開兩側的腹膜均可進入繫膜內間隙進而游離膽囊管和膽囊動脈。膽囊床（此處包含膽囊平面）是膽囊附著於肝臟的解剖結構，是器官之間的結締組織間隙［9, 10］。筆者定義的「困難膽囊解剖」是指因解剖變異或炎症等因素導致的膽囊區域解剖關係複雜化和解剖層面融合的情況。
膽囊炎症時，膽囊繫膜發生增厚和攣縮固化。增厚的膽囊繫膜失去了解剖間隙，使游離膽囊管和膽囊動脈變得非常困難，且容易出血。隨著炎症的進展，膽囊繫膜出現固化和攣縮，一方面固化的繫膜失去了活動度使得膽囊後三角的顯露尤為困難，另一方面攣縮的繫膜使得膽囊管和膽囊壺腹的內側與肝總管/右肝管緊密相連，中間形成增厚的炎性瘢痕樣結構失去了原有疏鬆的脂肪和結締組織間隙，此時很難沿著中間層面劈開瘢痕，而靠向內側則容易誤傷膽管，並且易損傷膽囊動脈而導致嚴重的出血［11］。
膽囊壁的炎性增厚常導致膽囊平面的融合。在正常解剖情況下，切開膽囊床的邊緣即可進入膽囊平面，這是一個白色的潛在間隙，其內僅有少量的細小血管分支，沒有膽管分布。但膽囊床深處的肝臟內可能分布有：膽囊動脈的深支及分支；肝中靜脈及其屬支；肝門靜脈右支及屬支；肝門靜脈左支的屬支；膽囊靜脈［12, 13］。膽囊平面融合和膽囊壁順應性下降容易造成膽囊床的撕脫而導致難以控制的滲血或血管出血。
「高張力膽囊」是導致困難膽囊解剖的另一個原因，此時多伴有膽囊管或膽囊壺腹的結石嵌頓梗阻。高張力膽囊會導致擴張的膽囊壺腹向後方的網膜孔（Winslow孔）延伸，牽引膽囊繫膜和膽囊管匯入點順時針方向旋轉，使原本通過牽拉達到冠狀位顯露的膽囊繫膜呈現矢狀位結構。有時膽囊壺腹和膽囊管嵌入Winslow孔，轉位到膽總管的後方，此時極有可能誤將膽總管看作是膽囊管［14］。
膽管的先天性變異率較高，可以達到50%，膽管解剖變異可以影響治療決策。LC僅涉及與膽囊管相關的變異。最常見的情況有以下幾種：膽囊管與肝總管長距離並行，有時膽囊管分叉靠近左右肝管匯合點，此時容易殘留膽囊管結石或損傷右肝管；膽囊管高位匯入膽總管/右肝管/左肝管，容易誤傷膽管；右後段肝管/右前段肝管的參與，包括膽囊管緊靠右肝管走行，右肝管匯入膽囊體/膽囊管及膽囊管匯入右肝管，容易誤傷右肝管，有時需要行右肝管的重建或膽腸吻合；膽囊管於前/後方環繞膽總管，匯入點位於膽總管前方/後方/左側，容易誤傷膽總管或肝總管［15, 16］。漏診膽道變異常出現BDI，可導致患者生活質量嚴重下降甚至死亡［17］，見圖1。
三、困難膽囊解剖的手術技巧
安全性關鍵術野（critical view of safety，CVS）的充分應用。CVS包括：（1）徹底清除膽囊三角內的脂肪和纖維組織。（2）游離膽囊床的最下（1/3）部分，暴露膽囊平面。膽囊平面是指膽囊附著於肝臟上的白色纖維組織間隙。（3）目視下「有且僅有」兩個解剖結構進入膽囊（即膽囊管和膽囊動脈）。只有上述點同時滿足才可以宣稱「達到CVS」［18］。CVS的前提是360°視角的解剖分離，對於不可預見的膽管解剖變異及急/慢性炎症導致的困難解剖分離，CVS比其他顯露方法更安全有效。
CVS雖然是LC的最佳手術方法，但在困難膽囊解剖時也不應該執著於CVS的完整應用［19］。目前，針對困難性腹腔鏡膽囊切除，理念為「避免分離膽囊三角，以殘留部分膽囊壁組織換取安全性」。由於困難性膽囊沒有明確的分級標準，臨床手術主要以膽囊全部切除術為主，手術的初步嘗試依然是分離膽囊三角，明確管性結構。筆者總結了以下處理困難膽囊解剖的手術技巧，供臨床參考。
1.處理固化攣縮的膽囊三角：炎症時膽囊繫膜失去了原有的解剖層次，腹膜和其間的結締組織融合形成瘢痕樣固化結構。其間走行的膽囊動脈很難通過肉眼分辨，分離時容易出血。固化攣縮的膽囊繫膜使得膽囊管與肝總管/右肝管緊密相連，如果膽囊處於高張力狀態肝總管與膽囊管可以呈前後位的關係，此時很難精確劈開瘢痕完成CVS要求的「僅有兩個結構進入膽囊」。手術技巧成熟的醫生可以試著劈開增厚的瘢痕，為安全起見應分離靠近膽囊側的繫膜，寧可傷及膽囊不能損傷膽管。在膽囊前三角顯露困難時，可以選擇膽囊後三角作為進入膽囊繫膜和膽囊平面的入路。分離時建議選擇非電力外科器械如剪刀，因為電力外科設備容易誤傷或熱力燒傷膽管，造成膽瘺等併發症。膽囊管與膽總管夾角處常常炎症浸潤較輕，此處向後旋轉的角度也較小，仔細分離後爭取開窗貫穿膽囊繫膜，然後離斷膽囊管（圖2）。
2.分離融合的膽囊平面：此處的解剖分離難度與劈開固化的膽囊繫膜相似，潛在的間隙消失，很難進入無血管的膽囊平面。當膽囊床內沒有較粗的管狀結構時，肝臟滲血成為LC的主要併發症，筆者認為使用有吸引功能的電凝棒、電鉤或雙極電凝對於滲血和出血都非常有效。而在不確定膽囊床是否有管狀結構時，建議先使用剪刀劈開膽囊壁再用雙極電凝止血。原則依舊是分離靠近膽囊的一側，寧傷膽囊不傷膽管。
3.明確變異的膽囊管：只有明確膽道是否存在變異才能制定相應的手術方式，膽道成像是確認膽囊管變異的最佳方法，包括術前的磁共振胰膽管造影和術中的膽道造影［20］。手術關鍵是確認膽總管位置，對於術中無法判斷膽管位置時，可以使用細針穿刺的方法確認膽管位置，然後以此為標誌逐步顯露膽總管。建議在沒有明確膽囊管變異時不要輕易離斷管性結構。
4.減壓高張力膽囊：由於膽囊飽滿、張力大，難以抓持，應該主動行膽囊減壓，一方面可以改善組織張力便於牽拉，另一方面減壓切口也是良好的牽拉點。建議選擇靠近壺腹處切開膽囊，此處便於牽拉顯露。減壓前要保護好術野，儘可能減少感染性膽汁污染腹腔以及膽囊結石殘留［21, 22］。
四、困難膽囊解剖的手術策略
LC是目前治療良性膽囊疾病的標準術式，其治療目標是：完整切除膽囊、清除全部結石、切除膽囊腫物。膽囊切除術分為順行切除和逆行切除兩種方式。順行切除更便於控制出血和膽囊床的顯露，是常用的方式。對於困難膽囊解剖，逆行切除可以更有效地預防BDI，但是因為沒有先離斷膽囊動脈，所以出血的風險也相應增加。
一些困難膽囊解剖的病例很難達到CVS的完整應用，刻意追求CVS反而會增加BDI的風險。因此，在明確膽囊繫膜嚴重固化攣縮後應採用其他的術式策略：膽囊部分/次全切除術+膽囊結石取出術+膽囊管縫閉術或膽囊穿刺引流術［23, 24］。
膽囊部分/次全切除術+膽囊結石取出術+膽囊管或膽囊壺腹縫閉術+膽囊殘餘黏膜滅活術+腹腔引流術（簡稱膽囊次全切除/黏膜滅活術）：此術式策略的前提是：取淨結石，如有條件應行術中膽道造影證實；殘留的膽囊黏膜要充分滅活；腹腔留置引流管［25］。由膽囊底開始沿膽囊床邊緣切開膽囊壁，清除膽囊結石和膽汁，逐漸向內側切除儘可能多的膽囊，保留內側的膽囊壁（即與肝總管和右肝管粘連固化的膽囊部分）。如果能在膽囊管匯入膽總管的夾角處開窗（此處常常是炎症較輕的部位）則行膽囊管夾閉和離斷，否則選擇縫閉的方式處理膽囊管/膽囊壺腹的斷端，建議使用倒刺線縫合。殘餘的膽囊黏膜用電刀或雙極電凝進行充分地滅活，然後在肝下留置引流管，即使術後出現膽漏，大多會自行癒合。此手術策略既達到了膽囊疾病的治療目的，又避免了難以控制的出血和BDI的發生（圖3）。
膽囊穿刺引流術或膽囊造瘺術：術前判斷為困難膽囊解剖且手術耐受力差的病例可以選擇經皮膽囊穿刺引流術，待膽囊炎症緩解和全身狀態改善後再行LC。如果為術中發現困難膽囊解剖且無法耐受長時間手術，可以在腹腔鏡下行膽囊切開減壓並留置膽囊內引流管（即膽囊造瘺術）和腹腔引流管，擇期二次手術切除膽囊［26］。
LC+螢光膽道造影術（fluorescent cholangiography，FC）：肥胖、膽囊炎症重、存在膽管變異的病例以及缺乏手術經驗的年輕醫生，可以考慮在LC基礎上應用FC。在手術開始前45 min將吲哚箐綠染料（indocyanine green dye，ICG）經靜脈注射到患者體內或在術中直接將ICG注入膽囊，術者可通過腹腔鏡上的按鈕切換白光模式和螢光模式，在螢光模式下，可看到顯影的肝外膽道，即實現了膽道的可視化。FC可協助術者識別複雜（發炎、異常、粘連）膽道的解剖結構，尤其是對年輕的外科醫生來說，可減少手術時間並降低BDI等嚴重併發症和中轉開腹的發生率［27］。
五、結語
困難膽囊解剖是風險較高的手術，不單是對手術技巧的考驗，更是對手術思路的挑戰。準確評估手術難度，適時選擇手術策略並結合手術技巧才是成熟術者的表現。應明確療效是最終的治療目標而不是膽囊是否完整切除。
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