2023-01-16

手術併發症導致患者發病率和死亡率。顯然，避免勝於治療，但當發生併發症時，需要及時發現和管理。從您能夠處理併發症的那一刻起，您就是一名真正的外科醫生。（歐文·旺根斯汀 1898–1981）

與ORC（ORC）相比，機器人輔助根治性膀胱切除術（RARC）可提供同等的腫瘤學結局[1，2]。無論採用何種方法，根治性膀胱切除術仍然是一種併發症發生率較高的病態手術（24-64%）。雖然併發症報告不標準化可能導致併發症發生率高，但已努力納入護理途徑以提高護理質量。RAREC是一項技術要求很高的手術，尤其是體內尿改道[5，6]，其熟練程度可以達到第30例[7]。目前，機器人輔助修復大多數與RARC相關的手術併發症是可行的，但僅限於大容量和經驗豐富的外科醫生。其他併發症如氣體栓塞、應激性潰瘍、深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿路感染、膀胱輸尿管反流、維生素 B12 缺乏和皮膚浸漬不在本章的討論範圍之內。本章介紹了機器人輔助手術修復通常需要手術干預的併發症的預防措施和技巧。

術中併發症

直腸損傷

直腸損傷的發生率期間RARC為0.2-1.5%[4]。直腸損傷在既往接受過盆腔照射的男性患者和晚期膀胱癌（T3b-T4）中更常見。它的發生是由於直接傷害或間接傳遞的熱能。

如何在RAREC期間預防直腸損傷？

最好通過一絲不苟來避免夾層，將膀胱後壁和前列腺從直腸向前掃去，在開發直腸前間隙的同時進行無熱夾層。Denonvilliers筋膜後層和前層之間的平面優於夾層，而不是比直腸周圍脂肪。

診斷

即時診斷術中至關重要。盆腔內出現腸或糞便內容物、直腸試驗陽性（通過鹽水沖洗骨盆進行，並在通過直腸管緩慢引入空氣時觀察是否存在氣泡），或檢查手指時顯示血液在直腸指檢期間。

管理

術中識別

立即維修是管理。修復取決於損傷類型（熱切與銳切）、大小和糞便溢出程度。對於溢出最小的小損傷（<2厘米），在刷新邊緣和大量沖洗後，通過兩層閉合進行直腸壁修復（圖21.1）。第一層是全厚度的，以防水方式中斷，並帶有可吸收的縫合線（2/0 Vicryl）。第二層包括直腸周圍脂肪和直腸漿膜層，用於通過可吸收縫合線連續加固（視頻21.1）。修復最好用網膜瓣覆蓋（視頻21.2）。適用於較大（>2 厘米）或大塊熱損傷（尤其是單極）或嚴重溢出，最好進行分流結腸造口術。

直腸損傷圖解

延遲識別

患者通常表現為發熱、噁心、嘔吐、腹膜炎體徵以及全血圖片顯示白細胞減少或白細胞增多（伴左移）。口服和直腸造影劑的計算機體層成像（CT）掃描是診斷的主要方法。如果確診直腸損傷，應立即進行剖腹探查術以實現三個目標：用生理鹽水大量沖洗腹部，如果可能，修復直腸損傷，以及轉移結腸造口術和胃腸道如果需要，手術諮詢。

術後護理

每次口語（NPO）無攝入量術後至少 2 天使用鼻胃管 1-2 天。指示患者儘快走動。一旦患者臨床穩定，腸鳴音活躍，NGT 被夾住，並開始清澈的流質飲食。一旦耐受，飲食可以逐漸進一步推進。一旦患者耐受全食並排便，即可移除腹內引流管，患者出院。對於分流結腸造口術患者，閉合結腸造口術可在確保直腸完整性後 6 周后進行。

Bowel Injury

腸損傷可能發生在Veress針插入，穿刺器放置，機器人器械直接損傷或熱損傷期間。報告一項關於Lap和機器人輔助泌尿科操作的大型多機構研究報導，其發病率約為1.3例/1000例[3]。

RARC期間如何預防腸損傷？

膝蓋/機器人的絕緣和完整性應確認正在使用的儀器。始終引入並保持儀器的視野至關重要。助理在沒有直接可視化的情況下將器械推進到手術領域時應小心。既往接受過腹部手術和/或放療的患者可能有腹內粘連，在粘連松解術期間更容易受傷[8]。

診斷

即時診斷術中至關重要。損傷可能從淺表漿膜到全層撕裂或熱損傷不等。

管理

腸損傷因人而異腸道受傷的類型（小腸與大腸）。兩者的處理將遵循相同的原則，但對於大腸損傷，外科醫生應具有較低的分流結腸造口術閾值，以防出現明顯的糞便溢出。仔細檢查腸袢，尋找是否有腸內容物溢出或漿膜撕裂。如果損傷較小且小於腸周長的30%，可以用兩層中斷縫合線進行修復（應縫合漿膜）。對於大腸壁或全層腸壁損傷，首選切除和初次吻合術。藉助恥骨上埠，可以在體內恢復腸道的連續性，以緩解腸道再吻合術。60 毫米遠藤 GIA 吻合器通過短的 12 毫米恥骨上埠插入。在腸的兩端沿其抗腸繫膜邊界對齊（圖21.2）。兩個吻合腸段的開口端通過助手的埠水平發射Endo GIA吻合器進行縫合。使用3-0絲線關閉腸繫膜窗口，以避免內疝。

圖解顯示左右腸吻合術

術後護理

建議保留鼻胃管管1-2天。一旦患者臨床穩定，腸鳴音活躍，NGT 被鉗夾，可以開始清澈的流質飲食。飲食應提前至耐受狀態，並去除 NGT。

血管損傷

RARC後血管損傷小於5%[9]。最常見的出血部位是延長性盆腔淋巴結清掃術期間的髂總靜脈[10]。血管損傷可分為腹壁相關（下上腹部血管）和骨盆或腹膜後血管。

髂血管

這可能發生在笨重的盆腔淋巴結清掃術，使用靜脈周圍的熱夾層、長時間牽拉或血管處理不當。

RARC期間如何預防髂血管損傷？

對盆腔血管有充分的了解解剖學是關鍵（圖21.3）。鈍性解剖應沿血管進行，並直接觀察血管。如果使用熱儀器，應注意避免與容器接觸。

圖解盆腔血管解剖結構

診斷

任何血管損傷都需要立即修復。

管理

第一步是申請充分加壓以控制出血，然後將氣腹抬高至 20 mm Hg。4-0 或 5-0 脯氨酸縫合線用於連續修復缺損。如果需要，轉換為開放和諮詢血管外科的門檻較低（視頻21.3）。

術後護理

可能需要抗凝劑在術後過程中，根據損傷程度和血管手術建議。需要監測同側下肢活力。

閉孔神經損傷

遇到閉孔神經在盆腔淋巴結清掃術期間。進行大塊淋巴結切除術時可能會發生損傷。

RARC期間如何預防閉孔神經損傷？

盆腔淋巴結清掃術期間，聲音了解骨盆解剖結構很重要（圖21.4）。我們採用了盆腔淋巴結的帶狀清掃技術。首先解剖髂總血管外側和近端的淋巴結，然後解剖馬賽三角形，然後與閉孔神經附近的區域前方連接。該技術可以更好地觀察閉孔神經。

閉孔神經圖解

診斷

修復傷口的最佳時間是術中。神經損傷的術後表現可通過電生理學和神經超聲檢查得到證實[12]。

管理

如果閉孔神經完全橫斷（神經瘤）並在術中識別[13]，神經外科團隊應使用9-0或10-0尼龍縫合線通過表觀神經端到端修復立即修復[12]。如果較晚發現（神經失用症或軸索畸形的臨床表現），治療可能因 25% 的患者存在閉孔副神經而有所不同。因此，患者的臨床表現決定了進一步的治療[13]。

術後護理

需要物理治療根據損傷類型和神經症狀的修復時間，幾乎完全恢復時間為6周-6個月[14]。

急性術後併發症

腸道相關併發症

腸梗阻

RARC 後腸梗阻常見，通常累及小腸。12%的病例在RAREC後因小腸相關併發症再次手術[15]。在內疝、缺血或腸段扭曲引起的機械性腸梗阻病例中，大多數病例需要在患者復甦後進行手術治療。

RARC後如何預防腸梗阻？

在 RARC 期間，腸繫膜缺陷恢復腸道連續性後應縫合和閉合;避免不必要的腸道操作和處理，並儘可能使用粘附屏障以減少將來的粘連。應仔細檢查腸袢是否有任何顏色變化。如果注意到，應使用熱敷袋，同時觀察顏色變化和蠕動。如果這種情況持續存在，應進行切除和初次吻合。吲哚菁綠（ICG）可以靜脈注射（10mg）與螢火蟲®螢光一起給藥，以評估吻合術前腸末的血液灌注。

診斷

患者通常表現為噁心、嘔吐和腹脹。最初通過直立腹部 X 線檢查懷疑該診斷。腹部/骨盆的CT掃描與口服和靜脈造影劑以及識別過渡點或直腸造影劑的缺失可以進行視覺化（圖21.5）。

腹部/盆腔 CT 顯示腸袢擴張，最有可能由腸梗阻引起

麻痹性腸梗阻

體內尿改道可減少第三間隙丟失並降低腸梗阻的發生率[16]。治療通常是保守的（滴吸），包括補充電解質、NPO、插入鼻胃管和靜脈輸液。

RARC後如何預防腸梗阻？

患者早期行走，避免阿片類藥物和促動力藥物的使用有助於預防麻痹性腸梗阻[17]。

診斷

患者通常就診伴有噁心、嘔吐和腹脹。最初通過直立腹部 X 線檢查懷疑該診斷。確認腸梗阻的最佳方法是腹部/骨盆 CT 掃描，口服和靜脈造影劑。

管理

保守治療包括穩定一般狀況、放置 NGT、導尿管、糾正電解質失衡和維持患者水合作用。促動力劑如阿維莫潘和甲氧氯普胺可以幫助腸道功能的恢復。明智地使用阿片類藥物，因為它們可能會減慢排便速度。使用對乙醯氨基酚和非甾體抗炎藥已被納入增強術後恢復（ERAS）途徑的一部分，以限制阿片類藥物對腸道恢復的影響。Naldemedine是一種新型μ阿片受體激動劑，已顯示出有希望的結果[18]。

如果保守治療失敗或臨床狀況惡化（疼痛加重、嘔吐、發熱、腹脹加重、白細胞增多），則需要手術探查。建議進行開腹手術;然而，機器人輔助方法取決於外科醫生的經驗。對於有腹膜炎、血流動力學不穩定或腸袢嚴重擴張且氣腹空間小的患者，首選開放方法。對於機器人輔助方法，使用Veress針或開放（Hasson）技術進行氣腹。Veress針可以插入較高的位置或左上象限（Palmer點），以避免可能的腸袢粘連[19，20]。可能需要腹腔鏡粘連松解術以促進插入其他機器人埠。可能需要廣泛的粘連松解，這可能會影響腸道完整性。應仔細檢查腸袢是否有任何顏色變化。如果注意到，應使用熱敷袋，同時觀察顏色變化和蠕動。如果這種情況持續存在，應進行切除和初次吻合。吲哚菁綠（ICG）可以靜脈注射（10mg）與螢火蟲®螢光一起給藥，以評估吻合術前腸末的血液灌注。

如果梗阻的原因是內疝，嘗試通過內疝取回疝段，然後評估生存能力;如果用中斷的不可吸收縫合線關閉內部缺陷。無論病因如何，都應保留腹腔引流管和鼻胃管。

術後護理

患者應臨床監測噁心或嘔吐、排氣或糞便和引流排出量。NGT 在術後第 2 天移除。一旦患者臨床穩定，腸鳴音活躍，NGT 被夾住，並開始清澈的流質飲食。如果患者耐受透明液體，則去除 NGT。然後飲食應該在耐受的情況下提前。

腸吻合口滲漏

尿改道是一種 RARC 的基本步驟。分流過程中最常用的腸段是迴腸。胃腸道併發症是 RARC 後最常見的併發症。根治性膀胱切除術後吻合口漏的發生率為0.3%-8.7%[21]。GI文獻中關於多因素回歸分析的腸漏預測因素包括男性、Charlson合併症指數為3個或3個以上、術中不良事件和更長的手術時間。

RARC後如何預防腸漏？

那裡應採用合理的手術技術，保持良好的營養狀況，並遵守術後增強恢復（ERAS）方案。手術時應輕柔處理腸道，確保腸端有足夠的血液供應，刷新邊緣，並確保水密吻合。吻合器或手工縫合術同樣有效[23]。

診斷

術後腸漏可能急性表現為腹膜炎或更隱匿的起病。腹膜炎患者會主訴痛苦的腹痛、發熱、腹部壓痛和反跳痛以及膿毒症體徵。起病隱匿可能是由於腸漏被控制所致。隱匿表現包括低熱、長期腸梗阻或飲食不耐受。臨床評估可通過腹部和盆腔CT進行口腔和靜脈造影劑確認（圖21.6）。

腹部/骨盆 CT 顯示腸吻合口漏

管理

這種併發症的管理包括緊急患者的復甦和轉移到手術室。緊急剖腹手術是通過中線切口選擇的。需要對腸道進行正式探查，並識別滲漏吻合口。尋找其他腸損傷可能是原因，並在術中遺漏。大量腹膜沖洗後，切除滲漏吻合口並刷新腸邊緣。根據術中發現，進行腸吻合術或近端分流。腹部用兩個寬孔排水管封閉。在早期發現腸漏的情況下，機器人輔助方法可能是可行的，但僅限於有機器人外科醫生專家的大容量中心。

術後護理

患者保持 NPO 在術後至少 2 天，腹腔引流和 NGT 持續 1-2 天。指示患者儘快走動。一旦患者臨床穩定，腸鳴音活躍，NGT 被鉗夾，並開始清澈的流質飲食。如果患者耐受透明液體，則去除 NGT。然後飲食應該在耐受的情況下提前。

漏尿和急性尿路梗阻

RARC後漏尿率為6%[15]。通常，它是由於水腫或輸尿管部位的技術錯誤而發生的吻合。在原位尿路改道的情況下，輸尿管支架滑脫或引流導管被粘液堵塞也會導致尿漏。急性尿路梗阻通常與不良的手術技術有關，例如在輸尿管吻合術期間合併輸尿管的前壁和後壁，或者因為過度處理導致輸尿管水腫。

RRAC 後如何預防漏尿？

堅持吻合術的原則，例如儘量減少輸尿管和迴腸的處理，確保輸尿管末端有足夠的血液供應，大量刮尿管，確保水密吻合，經吻合支架置入和良好的引流。Bricker和Wallace技術在輸尿管吻合術中的滲漏率沒有差異[24]。吲哚菁綠（ICG）可以與螢火蟲®螢光一起靜脈注射（10mg），以評估吻合前腸道和輸尿管的血液灌注。

診斷

術後漏尿大多數情況下無症狀，通常表現為引流輸出增加。通過測量引流管肌酐水平和 CT 尿路造影或盆腔造影來確診。

管理

管理包括確保引流導管在原位分流和新膀胱沖洗中的正常功能，以避免粘液栓堵塞。可首先採用「觀望」方法，直到吻合部位的水腫消退。如果失敗，可使用腎造瘺管或順行支架置入術進行尿改道。

術後護理

漏極輸出受到監控。如果引流輸出量在 48 小時內微不足道，將其移除，患者出院時腎造瘺管就位。尿漏的晚期後果可能包括輸尿管吻合狹窄（本章稍後討論）。

導管/原位分流壞死

轉移壞死罕見但病態併發症（0-0.7%）[21]。它的發生是由於孤立的腸段的血管供應受損。這可能是由於腸繫膜扭曲或導管繫膜過度拉伸。

如何預防RARC後轉移壞死？

在 RARC 期間確保充分性創建的袋子的血液供應和腸繫膜的完整性。靜脈注射ICG和螢火蟲®技術可用於確保血液供應充足。

診斷

壞死的診斷是臨床上製造的（圖21.7）。臨床上，造口的顏色會變深，造口可能會從皮膚邊緣縮回（≥0.5 厘米）。刺破造口不會顯示出血。確定導管的範圍也會從內部揭示導管的壞死。如果診斷延遲，患者可能會變成膿毒症。對於原位分流，顏色不能用於評估。然而，尿瘺可能出現或患者可能出現膿毒症。

圖示顯示導管壞死

管理

緊急患者復甦並轉移到手術室。緊急剖腹手術是通過中線切口選擇的。需要對腸道進行正式探查，同時隔離壞死段。選擇新的腸段，並進行表面分流（迴腸導管或輸尿管-皮膚）。腹部通過兩個寬孔排水管封閉。

術後護理

患者保持NPO 術後至少2天，腹腔引流，NGT1-2天，並指示儘快活動。一旦患者臨床穩定，腸鳴音活躍，NGT 就會被鉗夾。可以注入透明液體，並在耐受的情況下提前飲食。

淋巴膨出

淋巴囊膨出是盆腔淋巴結切除術後最常見的併發症。5%的患者在開放性盆腔淋巴結清掃術後發生[25]。

RARC後如何預防淋巴囊膨出？

之前的一項研究表明，多因素分析顯示，有症狀的淋巴細胞膨出形成與淋巴結清掃數量和預防性低分子肝素的使用有關[26]。另一項研究表明，手術外科醫生會影響淋巴囊形成的速度。充分夾緊所有淋巴管有助於防止淋巴囊腫形成。

診斷

大多數患者無症狀，隨訪圖像偶然檢測到淋巴細胞膨出。盆腔-腹部超聲是初始診斷工具，通過腹部/盆腔 CT 進行確認。淋巴囊腫可能被感染並引起發熱和腹痛，如果足夠大，則壓迫周圍環境，例如壓迫盆腔靜脈導致下肢腫脹[26]。

管理

無症狀小容量淋巴囊腫不需要治療。經皮引流淋巴囊腫是淋巴囊腫被感染或足以引起症狀的首選治療方法。對於復發性淋巴囊膨出，首選腹腔鏡有袋動物[27]。

術後晚期併發症

尿道腸狹窄

輸尿管腸的原因狹窄為良性（缺血）或惡性（原發性或復發性）。良性病因通常在 RARC 後 1-2 年內逐漸發展。惡性病因通常是症狀性的和進行性的。上尿路復發是膀胱切除術後最常見的晚期復發[28]。輸尿管狹窄更常見於左側（占所有狹窄的45%），這可能是由於為了便於左輸尿管穿過乙狀結腸繫膜下方而進行的較高夾層[29]。25%的患者出現雙側狹窄。

Hussein等報導，RARC後輸尿管狹窄的手術干預率為12%。RARC 後尿路上狹窄與BMI高、術前腎功能差、體內尿改道、尿路感染和尿漏有關。

如何預防RARC後狹窄的發生？

最小和細緻的輸尿管處理、確保輸尿管遠端殘端的良好血液供應（保留足夠的外源）（可通過 ICG 和螢火蟲®技術螢光確認）、慷慨刮刀、確保良好引流、切除病理段和支架吻合術是避免這種併發症的絕佳方法。我們傾向於腹膜後插入迴腸導管以控制任何滲漏。據報導，華萊士或布里克技術在狹窄發生率方面沒有差異[24]。隧道抗反流機制的使用（特別是在結腸中）與狹窄的風險較高有關。

診斷

患者可能就診伴有腰痛、復發性尿路感染或肌酐升高。狹窄的診斷通過 CT 尿路造影、MAG3 腎臟掃描、腎造口圖（如果放置了腎造瘺管）（圖 21.8）或 MRU 確診。

腎造口圖顯示左輸尿管狹窄

管理

第一步是引流使用經皮腎造瘺管擴張系統，以避免梗阻的後果，例如感染或腎實質丟失。引流後，第二步是確認狹窄的原因（良性與惡性）。內鏡治療應首先嘗試擴張和支架置入術，在1/3的病例中就足夠了[15]。通過開放式或機器人輔助方法進行手術翻修可提供更持久的結果。

機器人翻修輸尿管狹窄是可行的，其結果與開放修復術相當[15]。通常需要腹腔鏡粘連松解術。輸尿管在狹窄部位以外的地方被識別出來。這可以通過腎造瘺管注射亞甲藍來促進。夾層一直持續到狹窄的節段。輸尿管在狹窄的近端分開，遠端邊緣被送至病理學。慷慨的酥洗完成了。如果出現張力，應向近端解剖輸尿管以增加長度;如果不成功，嘗試將導管或新膀胱活動到栓系的輸尿管，並將其固定在腹膜後壁上。

可以採用布里克或華萊士（如果是雙邊）技術。在 Bricker 技術中，每個輸尿管都大量刮刀並與導管或新膀胱單獨吻合，而不會對輸尿管產生張力。在吻合完成之前，將單個J支架插入每個輸尿管中，並通過鉻腸縫合線固定在導管上。在華萊士技術中，用第四臂刮刀後將兩個輸尿管並排固定，然後用4-0 Vicryl連續吻合兩個輸尿管的後壁（圖21.9）。輸尿管的每一側都以連續或中斷的方式與腸道縫合，直到兩側在前方相遇，最終將兩條縫合線綁在一起。在進行側縫合時，通過Foley導管插入雙側單J支架，並用鉻腸縫合線將其固定在導管或新膀胱上（視頻21.4）。建議對吻合口進行腹膜後化（用腹膜瓣覆蓋吻合口）以控制任何滲漏。腹腔引流管和 Foley 導管放置在袋內。

華萊士板的插圖圖像

對於缺損>3 cm 的較長狹窄節段，可能需要額外的等蠕動迴腸段介入，以彌合迴腸導管尿改道的間隙。對於大陸尿改道，袋的縱向前壁段可以塑造成 Boari 瓣以彌合間隙，前提是袋子尺寸允許。否則，可使用10cm等蠕動迴腸段插入。還有頰黏膜移植最近有輸尿管成形術治療長段輸尿管狹窄的報導。

術後護理

經皮腎造瘺術可在術中或第二天移除。隨訪將在 2 周后進行病史、體格檢查、腎功能檢查和尿液分析。作者傾向於夾住腎造瘺管並在 2 周后取出支架。如果患者無症狀（無UTI或腰痛的證據），且隨訪影像學檢查顯示無梗阻，我們會移除腎造瘺管。建議在移除輸尿管導管後 2-4 周進行盆腔-腹部超聲檢查，以確保輸尿管-腸道吻合術的通暢。然後在 3 個月後進行腎臟超聲或 MAG 3 腎臟掃描隨訪，然後每 6 個月隨訪一次，至少 2 年的圖像和腎功能檢查。

尿道-腸吻合狹窄

文獻中關於RIARC後尿道-腸道吻合狹窄的數據非常有限。開放手術中吻合部位良性狹窄的發生率為1.2%[4]。狹窄通常是由於吻合口部位的張力而形成的。

RARC後如何預防尿道-腸狹窄？

預防狹窄的技術包括保留最大尿道長度、減少氣腹和切開腸繫膜以增加尿道長度[33]。

診斷

患者通常就診伴有復發性尿路感染、難以自歇性導尿或充溢性尿失禁。確診的最佳方法是膀胱鏡檢查聯合上行尿道造影。應同時進行直腸（男性）和陰道檢查（女性），以排除腫瘤復發。

管理

內鏡下方法應首先嘗試，特別是對於薄而短的狹窄，可視內尿道切開術;如果狹窄復發，應進行手術翻修以進行確定性治療。修復是通過切除狹窄段、修剪尿道邊緣和用新的切開部位重新吻合來完成的。可以選擇對整個袋子進行修訂，甚至可以進行導管分流。

瘺管形成

RARC術後2年內瘺管修復術再次手術的發生率為3%[15]。由於管理策略和結局的罕見性，文獻中定義不清。瘺管可能形成於腸袋和小袋（腸袋瘺）、帶皮膚袋（袋-皮膚）、帶陰道袋（陰道袋）或帶直腸袋（直腸袋）之間。

RARC後如何預防瘺管形成？

預防瘺管病的策略包括通過口服或腸胃外途徑確保充足的圍手術期營養，在腸道或尿路重建中堅持吻合原理，儘量減少對腸道或輸尿管的手術創傷，嘗試用網膜瓣覆蓋吻合口，並及時治療任何滲漏或感染。對於性活躍女性的器官局限性腫瘤，保留器官的膀胱切除術可能是一種降低瘺管發生率的選擇。

診斷

症狀符合可能的瘺管形成包括氣尿、泌尿系統偶然的影像學表現、復發性UTI或糞便碎片通過傷口、尿液或陰道[32]。診斷方式包括腦腔造影（圖 21.10）、CT 腦腔造影、CT 掃描尿路造影或 MRU。一些外科醫生更喜歡進行膀胱鏡檢查/環鏡檢查，這可能會顯示瘺管或瘺管部位的炎症區域。在修復時，可以放置導絲或輸尿管導管，以便在修復時識別瘺管。

盆腔造影顯示腸袋瘺

管理

瘺管治療始於保守治療，例如使用尿道或腎造瘺導管分流尿液、低殘留飲食和/或營養過剩。如果保守措施失敗，則通過開放或機器人輔助方法進行手術修復。

機器人輔助腸袋瘺修復是可行的，並且取決於外科醫生的經驗。Hussein等人報告說，在進行406例RARCS後，11名患者出現瘺管併發症。其中5例接受了機器人輔助修復，其餘接受了開放修復，長期結局無差異[15]。機器人輔助修復從粘連松解術開始，直到確定瘺管部位。然後它被切除了。如果輸尿管受累或靠近瘺管部位，則強烈建議重新植入輸尿管。用可吸收縫合線和網膜，腹膜封閉瘺管的兩側，或進行脂肪組織插入（視頻21.5）。

在腸袋和直腸袋瘺病例中，必要時通常會切除受累的腸段。也可考慮轉移結腸造口術，尤其是直腸受累時。對於陰道袋瘺，從袋中解剖陰道前壁後，將陰道前壁封閉成兩層，並且網膜瓣（腹膜）瓣可能位於囊和陰道之間。

通過在袋子中填充 150 cc 的亞甲藍來檢查袋子的完整性。放置引流管和Foley導管。

術後護理

經皮腎造瘺管手術後被夾住。將導管保留 10-14 天，如果膿皰圖/環形圖確認沒有外滲，則將其移除。如果輸尿管再植入單個 J 支架，請將支架放置至少 4 周，然後通過軟式膀胱鏡將其移除。3 個月後重複 CT 掃描或 MRU，以確認無瘺管。

造口併發症

口旁疝

口旁疝（PSH）定義為腹部內容物通過腹壁造口缺損突出。這是最常見的造口併發症[34]。Hussein等報導，RARC後PSH的發生率為20%[35]，印第安納組報告開放手術後PSH的發生率為29%[36]。PSH發生的機制是由於手術技術不佳或患者相關因素造成的。

Moreno-Matias分類用於將PSH分為三種類型：（1）含有的疝囊形成造口的腸脫垂;（2）囊中含有腹部脂肪或網膜;（3）囊包含形成造口以外的腸袢疝[37]。

如何預防RRC後PSH的風險？

縮小筋膜缺損，避免切除脂肪，使用脂肪筋膜錨固縫合線（有爭議），並改善患者的營養狀況[35]。氣腹時間延長可能會增加 PSH 的風險。在準備導管部位之前，腹部吹氣是必要的，以避免導管部位遠離直肌。外科醫生建議在進行 RARC 時使用預防性補片以避免隨後的 PSH。

診斷

大多數患者 PSH 無症狀;只有30%的RARC後PSH患者出現症狀[35]。PSH 表現可能是急性（腸梗阻、絞窄或尿路梗阻）或慢性（安裝造口器的問題、漏尿、皮膚浸漬、復發性部分腸梗阻和/或腹痛）。最好的診斷方法是口服和靜脈造影劑對腹部進行CT掃描（圖21.11）。

CT 掃描顯示 3 級造口旁疝

管理

主要的治療方法是對患者進行有關腸梗阻症狀和體徵的教育。對於有症狀的患者，初始治療採用疝帶保守治療，只有15%的患者需要手術干預[35]。阻塞性 PSH 的管理包括患者復甦和剖腹探查術，減少袢疣。隨後對袢進行評估，切除和重新吻合不可行的袢。造口缺損主要修復。

慢性症狀患者可以通過機器人輔助方法進行管理，減少突出的內容物並使用網片對缺損進行初步修復。腹膜內嵌網包裹在造口周圍並固定在腹壁使用中斷的Vicryl縫合線。網狀物需要延伸到缺陷之外5-10厘米[38，39]。我們更喜歡使用網格而不是初級修復，因為初級修復的失敗率很高（46-100%）[40]。在極少數情況下，導管可能會移至新部位[41]。造口移位至另一側可能是大面積缺損伴腹肌無力的一種選擇。

術後護理

用於術後管理臨床監測患者有無噁心、嘔吐、排氣或糞便和引流排出量。

造口脫垂

造口脫垂的定義成熟後造口的大小和/或長度增加[43]。關於造口脫垂的數據有限。患者可能出現矯治器不合適、潰瘍、乾燥和造口出血。造口脫垂背後的假設被認為是由於筋膜開口較寬。治療適用於血管損害的持續症狀或體徵。必須注意並發 PSH。文獻建議從腹壁松解脫脫垂的造口，切除多餘的腸，並重建造口。對於不適合修復的較大筋膜缺損，可進行復位[44]。

造口狹窄

造口狹窄是定義為小指或6 Fr Hegar擴張器未能通過造口[44]。這可能是由於腸缺血或皮膚和/或筋膜開口變窄而發生的。造口狹窄的中位發生時間為9年，發生率為2.1%[45]。可以進行環圖檢查以確認診斷。治療包括間歇性導尿、定期擴張或手術翻修。手術翻修是通過從腹壁上釋放造口，刷新腸緣和皮膚，然後重建造口來完成的。

新膀胱破裂

這是一種罕見的併發症。定期檢查排尿後殘餘尿液以及是否需要清潔間歇導尿（CIC）至關重要。患者依從性是一個關鍵因素，如果進行大陸尿改道，患者應終生承諾接受CIC（如有指征）。

如何預防新膀胱破裂？

患者教育是關鍵重要性。避免袋過度膨脹和腹部創傷可預防新膀胱破裂[47]。

診斷

患者通常表現為急性腹部。需要適當的病史採集和檢查才能達到正確的診斷。顯示造影劑滲漏的膿皰圖可確診。

管理

患者穩定和安置 22 Fr 血尿導管是第一步。據報導，對穩定患者的小撕裂進行保守治療。插入大口徑導管，留置袋內引流3-4周，然後進行重複盆腔造影[48]。剖腹手術、腹膜沖洗、使用2/0 Vicryl縫合線修復兩層穿孔，以及通過2個腹膜引流管閉合腹部[47]。在恢復腸道功能和最小引流後移除引流管。3周後進行盆腔造影，如果沒有泄漏，則拔除導管。