本文來源：中華兒科雜誌, 2023,61：網絡預發表.
自2022年12月以來，新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）Omicron變異株已在全國大部分地區暴發流行。兒童也是新冠病毒感染的易感人群，具有家庭或學校聚集性發病的特點。儘管多數兒童感染後的臨床表現以上呼吸道感染症狀為主，但少數可發展為重症甚至危重症，尤其是肺外併發症較成人相對多見。國家兒童醫學中心（北京）及北京兒童新型冠狀病毒感染醫療救治市級專家組基於國內外研究現狀及近期診治經驗，提出「兒童新型冠狀病毒感染重症早期識別和診治建議」，旨在提高我國兒科醫師對新冠病毒感染重症及危重症的識別和救治能力，促進規範化診療。
一、臨床特點
兒童新冠病毒Omicron變異株感染後臨床表現與成人相似，以上呼吸道感染症狀為主，主要表現為發熱、咽干、咽痛、咳嗽及鼻塞、流涕等，高熱較為多見，熱程2~3 d，可伴有頭痛、肌痛、全身不適；部分病例症狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道症狀或僅表現為反應差、呼吸急促。少數可出現聲音嘶啞、喉鳴等急性喉炎或喉氣管支氣管炎表現或喘息、肺部哮鳴音，但極少出現嚴重呼吸窘迫；少數出現熱性驚厥、癲癇發作，極少數患兒可出現腦炎、腦膜炎、腦病甚至急性壞死性腦病（acute necrotizing encephalopathy，ANE）、急性播散性腦脊髓膜炎、吉蘭-巴雷綜合徵等危及生命的神經系統併發症；也可發生兒童多系統炎症綜合徵，主要表現為發熱伴皮疹、非化膿性結膜炎、黏膜炎症、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道症狀及驚厥、腦水腫等腦病表現。一旦發生，病情可在短期內急劇惡化。兒童重症病例的發生與感染相關的過度活化炎症反應、遺傳易感性等多因素相關。
二、重症和危重症診斷標準
1.重症診斷標準（符合下列任1條）：（1）超高熱或持續高熱超過3 d；（2）出現氣促（<2月齡，呼吸頻率≥60次/min；2~12月齡，呼吸頻率≥50次/min；>1~5歲，呼吸頻率≥40次/min；>5歲，呼吸頻率≥30次/min），除外發熱和哭鬧的影響；（3）靜息狀態下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93；（4）出現鼻翼扇動、三凹征、喘鳴或喘息；（5）出現意識障礙或驚厥；（6）拒食或餵養困難，有脫水征。
2.危重症診斷標準（符合下列任1條）：（1）出現呼吸衰竭且需要機械通氣；（2）出現休克；（3）合併其他器官功能衰竭需重症監護病房（intensive care unit，ICU）監護治療。
三、兒童重症或危重症早期預警指標
預警指標包括：（1）呼吸頻率增快；（2）精神反應差、嗜睡、驚厥；（3）外周血淋巴細胞計數降低和（或）血小板減少；（4）低或高血糖和（或）乳酸升高；（5）降鈣素原、C反應蛋白、鐵蛋白等炎性因子明顯升高；（6）天冬氨酸轉氨酶、丙氨酸轉氨酶、肌酸激酶明顯增高；（7）D-二聚體等凝血功能相關指標明顯異常；（8）頭顱影像學有腦水腫等改變或胸部影像學顯示肺部病變明顯進展；（9）有基礎疾病，如原發或繼發性免疫功能障礙、慢性肺疾病、神經肌肉疾病、重度營養不良等。
四、治療
1. 急性喉炎或喉氣管炎：首先應評估上氣道梗阻和缺氧程度，有缺氧者予吸氧，同時應保持環境空氣濕潤，避免煩躁和哭鬧。藥物治療首選糖皮質激素，輕症可單劑口服地塞米松（0.15~0.60 mg/kg，最大劑量為16 mg）或口服潑尼松龍（1 mg/kg），中度、重度病例首選地塞米松（0.60 mg/kg，最大劑量為16 mg）口服，不能口服者靜脈或肌內注射；也可同時給予布地奈德2 mg霧化吸入。喉梗阻Ⅱ度應留院觀察，喉梗阻Ⅲ度及以上應收入ICU或搶救室；氣道梗阻嚴重者應予氣管插管或氣管切開、機械通氣，維持氣道通暢。緊急情況下，可考慮左旋腎上腺素霧化吸入，每次0.50 ml/kg（1∶1 000，最大量5 ml），持續15 min，若症狀不緩解，必要時可每15~20分鐘給予1次霧化，需注意霧化使用腎上腺素注射液屬超說明書用藥。
2. 喘息、肺部哮鳴音：可在綜合治療的基礎上加用支氣管擴張劑和激素霧化吸入，常用沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德；痰液黏稠者可加用N乙醯半胱氨酸霧化吸入。需注意霧化吸入存在氣溶膠擴散風險，須加強防護措施。對患有哮喘等變態反應性疾病的患兒，可考慮加用孟魯司特或西替利嗪等抗過敏藥物治療。
3. 肺炎及急性呼吸窘迫綜合徵：一般處理原則同其他肺炎，根據呼吸窘迫和缺氧程度選擇不同的氧療和呼吸支持方法。凡需持續氧療的重症及危重症患兒，均應給予一線免疫調節治療，首選地塞米松，劑量0.15~0.30 mg/（kg·d），最大劑量6 mg，療程不超過10 d，也可選用其他糖皮質激素。接受鼻導管或面罩吸氧者若短時間（1~2 h）內呼吸窘迫和（或）低氧血症無改善，應使用經鼻高流量氧療或無創通氣，若短時間內仍無改善應果斷氣管插管有創機械通氣，積極實施俯臥位通氣有助於改善低氧血症。合併急性呼吸窘迫綜合徵的患兒治療原則遵循2015年兒童急性呼吸窘迫綜合徵專家共識提出的肺保護性通氣策略。當上述措施效果不佳、符合體外膜氧合指征且無禁忌證的危重症患者，應儘早啟動體外膜氧合治療。
4. 腦炎、腦病等神經系統併發症：兒童可出現腦炎、腦膜炎、腦病甚至ANE等多種中樞神經系統併發症，治療原則同其他病因引起的相關疾病。一般治療包括積極控制體溫，可用藥物降溫，效果不佳者可予降溫毯、冰鹽水灌腸、連續性腎臟替代治療等方法；給予甘露醇、高滲鹽水等降顱壓，注意監測血鈉；地西泮靜脈注射或咪達唑侖靜脈或肌內注射鎮靜、止驚；對癲癇持續狀態及反覆驚厥發作者可加用左乙拉西坦等抗癲癇發作藥物；Glasgow評分≤8分或病情進展迅速者應及時氣管插管機械通氣。嚴重腦病特別是ANE病情兇險，病死率較高，診斷標準參照2012年Hoshino等提出的兒童ANE診斷標準：（1）發熱繼之出現驚厥、意識障礙等急性腦病症狀；（2）血清轉氨酶不同程度升高，無高氨血症；（3）腦脊液檢查細胞數基本正常，蛋白水平明顯升高；（4）頭顱影像學檢查（CT或磁共振成像）提示多部位對稱性病灶，包括雙側丘腦、側腦室周圍白質、內囊、殼核、腦幹被蓋上部和小腦髓質等；（5）排除其他疾病。治療推薦為（1）激素和靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin， IVIG）衝擊治療：嚴重腦病特別是懷疑或診斷為ANE者，應儘早給予糖皮質激素[甲潑尼龍20~30 mg/（kg·d），單日最大量不超過成人量1 g/d]，連用3日，隨後根據病情逐漸減量；IVIG衝擊治療，總量2 g/kg，分1或2 d給予。（2）托珠單抗：對存在高炎症反應者，尤其是白細胞介素6水平明顯增高者，若激素和IVIG等一線治療效果不佳，可試用托珠單抗劑量8 mg/kg，最大量800 mg；若肝酶異常（高於正常3~5倍）或中性粒細胞（0.50~1.00×109/L）、血小板計數（50~100×109/L）降低，減量至4 mg/kg。注意按照使用說明配製托珠單抗注射液，輸注時間大於1 h。（3）血漿置換：可酌情選用，尤其是合併急性肝功能衰竭者。（4）可試用改善線粒體代謝的雞尾酒療法：維生素B1、維生素B6、左卡尼汀等。
5. 兒童多系統炎症綜合徵：常合併休克或心血管功能障礙，應收入ICU嚴密監護。治療原則是儘早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙及臟器功能支持。一線治療是IVIG 2 g/kg和甲潑尼龍1~2 mg/（kg·d）；若無好轉或加重，可予甲潑尼龍10~30 mg/（kg·d）靜脈注射，或英夫利西單抗5~10 mg/kg或托珠單抗（劑量同上）。
6. 其他：極少數患兒可出現膿毒性休克、急性肝功能衰竭、急性腎損傷、彌散性血管內凝血等多系統損傷，應儘早轉至有條件的醫院救治。
國內外對兒童新冠病毒感染重症及危重症發病機制的研究和救治方案仍在不斷探討完善中。本建議是在總結近期兒童新冠病毒感染重症及危重症救治經驗的基礎上，結合國內外相關研究和推薦制定，以簡潔和臨床可操作性為主要原則，供相關專業人士參考。
（錢素雲 高恆妙 曲東 王荃 執筆）
參與本建議審閱的專家組成員（按單位和姓名首字拼音排序）：重慶醫科大學附屬兒童醫院（許峰）；國家兒童醫學中心 復旦大學附屬兒科醫院（陸國平）；國家兒童醫學中心 首都醫科大學附屬北京兒童醫院（倪鑫、王天有）；廣州市婦女兒童醫學中心（陶建平）；河南省兒童醫院（成怡冰）；湖南省兒童醫院（盧秀蘭）；上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心（任宏）；四川大學華西第二醫院（喬莉娜）；浙江大學醫學院附屬兒童醫院（楊子浩）；中國醫科大學附屬盛京醫院（劉春峰）
本文編輯：苗時雨
