2023-01-10

僅供醫學專業人士閱讀參考

UC常規治療無效時，及時應用維得利珠單抗可見療效。

潰瘍性結腸炎（UC）是發生於結直腸黏膜的慢性非特異性炎症性疾病，分初髮型（無既往病史的首次發作）和慢性復髮型（臨床緩解期再次出現症狀），病因尚未明確，以粘液血便為最常見症狀，可造成結構性腸道損傷、狹窄和/或功能喪失^[1-2]。

輕度UC可採用氨基水楊酸製劑作為主要藥物；中度或重度患者有20%的需要住院治療，治療方案包括氨基水楊酸、激素、免疫抑制劑和/或生物製劑等。即使初始治療成功，UC患者通常也需要長期維持治療，而生物治療是其中的重要一步^[3]。

維得利珠單抗是一種選擇性阻斷淋巴細胞向腸道運輸的抗α4β7整合素，其作為一線用藥可治療中度至重度活動性UC，並適用於對常規治療反應不足或不耐受的患者，能夠明顯降低UC復發率，同時具有良好的安全性和耐受性^[4-6]。

本期我們邀請中南大學湘雅三醫院田力副主任醫師，分享2例UC經典案例，探索維得利珠單抗對於重度初治型UC和中度慢性復髮型UC的治療效果。

作者簡介

田力副主任醫師

中南大學湘雅三醫院消化內科副主任
醫學博士，副主任醫師，碩士生導師
中國醫師協會內鏡醫師分會消化內鏡青年委員
中國醫藥教育協會消化內鏡委員會委員
中華醫學會IBD學組青年俱樂部委員
北京醫學獎勵基金會IBD專家委員會委員
湖南省醫學會消化內鏡學青年委員會副主任委員
湖南省醫學會超聲內鏡學組副組長兼秘書
湖南省醫師協會消化醫師分會委員兼秘書
Gastrointestinal endoscopy特約審稿

經典案例一

患者，女，40歲，主訴「腹瀉、便血1個月余」。

現病史：

2021年4月患者無明顯誘因開始出現腹瀉，約3-8次/天，夾雜暗紅色血液，伴下腹持續性脹痛，尚可忍受。2021年5月11日在當地醫院腸鏡示：乙狀結腸及直腸黏膜改變：感染性腸炎？（CMV感染待排）；IBD？；病檢示：黏膜有糜爛，間質大量淋巴細胞、漿細胞浸潤。予以抗感染、美沙拉嗪4g/d、調節腸道菌群等治療，症狀無明顯好轉，5月20日轉入我院治療。

入院評估：

血常規：WBC 6.13×10⁹/L、Hb 90g/L↓、Plt 187×10⁹/L；
C反應蛋白（CRP）：20.04mg/L↑；
血沉（ESR）：61mm/hr↑；
大便潛血（OB）：陽性；
鈣衛蛋白：1800 ug/g↑；
肝功能：Alb 22.6g/L↓；
結締組織：P-ANCA 陽性(+)、抗SS-A抗體陽性(++)、抗U1-RNP/Sm抗體陽性(+)；
巨細胞病毒（CMV）DNA：1.009×10²cps/mL；血清EBV-DNA：正常；艱難梭狀芽孢桿菌檢測：陰性。

腸鏡：進鏡至距肛門30cm處，所見結直腸黏膜充血腫脹，乙狀結腸多發深鑿樣潰瘍，直腸瀰漫性分布淺表潰瘍及糜爛，有膿性分泌物（圖1）。

圖1 入院腸鏡檢查結果

病理：（直腸）中度活動性慢性炎症，可見隱窩炎及隱窩膿腫，間質多量淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，（乙狀結腸）潰瘍形成，灶性可見大核細胞，結合免疫組化符合巨細胞病毒感染。

入院診斷：

UC（E2，初髮型，重度活動期，Mayo評分11分，CMV感染）

治療經過：

入院後，2021年6月1日予以維得利珠單抗300mg靜滴、更昔洛韋抗病毒、抗感染、調節腸道菌群、抗凝、營養支持等對症支持治療，治療後第3天症狀明顯改善，2021年6月4日複查結果如下（表1）：

表1 初次治療前後各項指標對比

後患者於2021年6月21日、2021年7月16日、2021年9月7日接受維得利珠單抗300mg靜滴，治療後複查結果如下（表2）：

表2 四次治療後各項指標對比

2021年9月8日複查腸鏡：進鏡至迴腸末端，迴腸末端黏膜光滑，回盲瓣開閉可，闌尾孔周圍黏膜光滑，整個大腸散在分布假息肉及白色潰瘍疤痕（圖2）。

圖2 治療後腸鏡檢查結果

經典案例二

患者，男，31歲，主訴「間斷腹瀉、粘液血便4年余」。

現病史：

患者於2017年11月無明顯誘因出現腹瀉，7-8次/天，水樣便與糊狀便交替出現，後出現粘液血便，伴里急後重及左下腹持續性刺痛，入我院完善相關檢查後，診斷為UC（E3，初髮型，中度），予以美沙拉嗪4g/d治療後症狀好轉出院，出院後規律予以美沙拉嗪治療，仍間斷出現腹瀉、粘液血便，為求治療於2021年5月11日入我院。

入院評估：

血常規：Hb 98g/L；
C反應蛋白（CRP）：20.04mg/L；
血沉（ESR）：56mm/hr；
其餘實驗室指標基本正常。

腸鏡：迴腸末端可見散在點片狀糜爛，可見直徑約0.3cm淺潰瘍，乙狀結腸及直腸可見散在分布片狀糜爛及淺表潰瘍（圖3）。

圖3 入院腸鏡檢查結果

入院診斷：

UC（E3，慢性復髮型，中度活動期，Mayo評分：10分）

診療經過：

2017年11月至2021年5月使用美沙拉嗪4g/d+美沙拉嗪栓劑+五味苦參膠囊，期間症狀反覆發作；

2021年5月11日、5月25日，6月25日接受維得利珠單抗 300mg 連續靜滴，治療後複查結果如下（表3）：

表3 治療前後各項指標對比

2021年8月16日複查腸鏡（圖4）：

圖4 治療後腸鏡檢查結果

案

例

總

結

案例一中的患者為重度UC合併CMV感染的初治型患者，病程僅1月余，常規抗感染、護腸、調節腸道菌群治療無效，採用維得利珠單抗治療後症狀快速得到控制，之後規律用藥維持治療取得了黏膜完全癒合的效果，且CMV複查結果為陰性。

案例二中的患者為中度UC的慢性復髮型患者，病程4年余，使用傳統方案治療可暫時取效，但療效不佳、症狀反覆，一直未得到黏膜癒合，升級維得利珠單抗治療，經過3個療程的治療後達到臨床緩解和完全黏膜癒合。

專家點評

王曉艷教授

UC是發病於結直腸的慢性進展性疾病，所有年齡段均可發生，在全球範圍內的發病率不斷上升^[7]。目前，UC的內科治療手段包括使用氨基水楊酸、糖皮質激素、生物製劑等，但氨基水楊酸作用有限，糖皮質激素的安全性欠缺，生物製劑中TNF拮抗劑易使患者發生嚴重感染，這些治療方案在有效性和安全性上無法滿足UC管理目標中更注重黏膜癒合和疾病預後的需求^[8]。因此，醫患雙方都需要更安全、更有效的治療方案。

生物製劑是治療潰瘍性結腸炎的選擇之一，其中，維得利珠單抗於近些年被批准用於治療中重度UC。維得利珠單抗是一種針對整合素α4β7的單克隆抗體，能夠選擇性地阻止白細胞滲入胃腸黏膜下層，進而減弱腸道的炎性反應，緩解腹瀉、腹痛等臨床症狀，並在長期維持治療後起到促進黏膜癒合的作用，且不會明顯增加患嚴重全身機會性感染或其他常見併發症的風險，具有良好的安全性^[9-10]，是美國胃腸病學會（ACG）發布的《ACG臨床指南：成人潰瘍性結腸炎》中的首選和維持治療藥物^[11]。

CMV是一種機會致病性病毒，其感染可導致各種症狀性疾病。UC患者由於常應用激素或免疫抑制治療、營養不良、腸黏膜屏障的免疫損傷等因素，有較高的CMV易感性^[12]。案例一患者確診重度UC合併CMV感染。因此，選擇兼具療效和安全性的維得利珠單抗是更為穩妥的選擇。在予抗感染處理並加用維得利珠單抗治療4個療程，複查CMV及腸鏡結果。CMV轉為陰性。而腸鏡顯示黏膜癒合情況良好，Mayo內鏡評分由3分降至1分。驗證了維得利珠單抗在不影響全身免疫系統的同時，可為患者帶來臨床緩解和黏膜癒合的臨床獲益。

既往UC治療普遍採用傳統「升階梯」策略，在多次接受傳統藥物治療不佳或無法耐受後才升級至生物製劑治療。這種「金字塔」式的藥物治療順序，對於具有明確高危因素或進展性疾病的患者，可能因無法達到黏膜癒合，而導致不可逆的腸道損傷，造成異型增生及癌變等不良結局^[13]。2020年AGA發布的成人UC管理指南已逐步弱化了「升階梯」的概念，建議具有疾病進展高危因素的中重度UC患者，應儘早使用生物製劑改善臨床結局，不推薦在5-ASA失敗後逐步遞增使用^[14]。

案例二患者為慢性復髮型中度UC患者，曾規律使用氨基水楊酸、中成藥但療效欠佳，UC症狀反覆發作，且病變廣泛。因此，儘早升級為生物製劑是能帶來更好預後的臨床決策。患者在接受3次維得利珠單抗治療後複查腸鏡Mayo評分由2分降至0分，達到臨床緩解和完全黏膜癒合。

綜上所述，無論對於首次發作的初治型患者還是反覆發作的慢性復髮型患者，維得利珠單抗治療成人UC的有效性、安全性和維持作用都不容小覷。確診UC後應個性化的考慮儘早使用生物製劑的可能性，儘快緩解臨床症狀，減輕病人痛苦，提高患者生存質量，改善預後結局。

專家簡介