作者：醫法匯

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案情簡介

患者李某（57歲）因身體不適前往中醫醫院進行CR胸部正側位片檢查，檢查結果為考慮雙肺感染、伴右上肺空洞形成可能大，左上肺支擴？建議必要時CT檢查。10日後，患者又因活動後氣喘3天就診於甲診所，甲診所臨床診斷為支氣管炎，並給予頭孢曲松、甲磺酸左氧氟沙星等治療，其後兩周多次在甲診所用藥治療。

治療期間患者李某到市醫院進行CT檢查，診斷結果為左側氣胸，左肺壓縮約85%，右肺上葉肺大泡，兩肺多節段性肺炎。次日，患者李某再次前往甲診所治療，診斷為支氣管炎、氣胸，在輸入第二組液體過程中出現呼吸不暢，甲診所給予其吸氧，之後李某在獨自去廁所過程中倒地，經搶救無效死亡。李某在甲診所用藥治療共計12天，經屍體解剖確定其死亡原因為「符合雙肺卡氏肺孢子菌肺炎伴左側氣胸致呼吸衰竭而死亡」。

患方認為，甲診所對李某的治療行為存在嚴重過錯，患者死亡系甲診所對支氣管炎的診斷錯誤，且甲診所在診斷依據不充分的情況下，不檢查、不告知、不轉診、誤診誤治導致的，起訴要求甲診所賠償210萬餘元。

法院審理

鑑定意見認為，醫方的診療行為存在過錯，李某的死亡屬於多因一果，其主要原因是在原有疾病的基礎上因感染嚴重伴左側氣胸導致呼吸衰竭而死亡，考慮到本病的發生發展特點與醫方醫療技術條件，並結合李某的自身情況和就醫過程、屍檢情況、醫方上述醫療過錯情況，根據現有的鑑定材料綜合分析認為，甲診所的過錯責任原因力應為次要責任，具體原因力建議為30%-40%。

一審法院認為，鑑定意見書載明，患者到甲診所就診，根據患者的臨床表現及市醫院檢查報告，甲診所的診斷不夠全面和完善，沒有給予患者進一步檢查，且病曆書寫不規範，不符合病曆書寫規範的要求，影響對疾病全面的了解和診治。患者連續10天在甲診所輸液治療，治療超過一周就應該及時進行療效評估並給予相應的診斷治療調整，甲診所已經知悉李某存在氣胸狀況，應對氣胸的情況給予重視並及時處理，如技術條件有限不能有效處理氣胸，也應及時給予轉診至上級醫院，醫方在診斷患者存在氣胸的情況下繼續留其在診所輸液治療，超出其診治能力，醫方存在注意義務不到位和告知義務履行不完全的缺陷。參照鑑定意見，酌定甲診所承擔35%的賠償責任，判決其賠償患方損失共計72萬餘元。

甲診所不服，提出上訴。甲診所認為病曆書寫不規範並不影響診斷和用藥的正確性，與患者死亡的後果不具有因果關係，市醫院對患者死亡也應承擔責任，應追加市醫院參加訴訟。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案系醫務人員違反注意義務造成患者死亡所產生的醫療糾紛。醫務人員的注意義務是指醫務人員在醫療活動中應具有高度的注意,對患者盡到最善良的謹慎和關心,以避免患者遭受不應有的危險或損害的責任。醫務人員在診療前必須對一切可能發生的損害有所認識,在診療過程中應密切關注患者病情的變化,及時採取積極、謹慎的醫療措施以防止損害的發生。本案中，根據患者的臨床表現及中醫醫院檢查報告，甲診所的診斷不夠全面和完善，沒有給予李某進一步檢查明確診斷，且未進行療效評估並給予相應的診斷治療調整，沒有盡到謹慎的注意義務，故而被鑑定機構認定存在過錯。

在臨床實踐中，轉診是基層醫療機構的常見行為，轉診是醫療預防機構根據病情需要，將本單位診療的患者轉到另一個醫療預防機構診療或處理的一種制度。《醫療機構管理條例》第31條規定「醫療機構對危重患者應當立即搶救。對限於設備或技術條件下不能診治的患者，應當及時轉診」。轉診分為三類，一、因為設備條件或技術條件的限制不能診治的危重疑難病人向上級醫院轉診。二、在我院經診治後病情好轉或診斷明確病情較輕，為節省費用或方便病人生活護理向下級醫院轉診。三、雙向轉診。

本案中甲診所作為基層醫療機構，在知悉患者有氣胸症狀，且超出其診所診療範圍的情況下，應告知患者及時向上級醫院轉診。實踐中，醫療機構對患者及其家屬履行告知義務的主要證據即為病歷材料，如果病歷材料記錄不完整、書寫不規範會直接影響到法院對醫療機構告知義務履行情況的判定，目前很多基層醫療機構對患者及其家屬的告知多為形式上的告知，而不注重告知義務的全面履行，這也是本案中甲診所被認定存在告知義務履行不完全的一個主要原因。

另外，本案還涉及多因一果原因力的情形。多因一果是因果關係中較為複雜的類型，在對診療規範的行為分別進行因果關係認定後，還需注意醫療損害常是在患者本身患有疾病基礎上發生的，法院需要確定與損害之間具有因果關係的各種因素的原因力，原因力理論是近年來我國侵權責任法理論的重大成果，在醫療損害責任糾紛中原因力規則也被稱為損害參與度、醫療過錯參與度或因果關係參與度，醫方只對自己的過錯診療行為所造成的損害承擔賠償責任。

原因力與因果關係並不等同，二者相比，原因力的包含的範圍更加廣泛，例如診療過錯行為、患者自身疾病等因素。最高人民法院《關於審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》根據侵權責任法的基本理論，從人民法院裁判案件的角度對醫療損害責任中診療行為、醫療產品等與患者自身疾病等其他造成患者損害的原因之間的原因力大小區分了導致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無因果關係等六種情形予以規定，法官應當參考鑑定意見確定原有疾病和醫療過錯等因素對於損害後果發生所具原因力，以此作出賠償責任認定。

因此，在確認醫療過錯與損害後果之間具有因果關係後，需要進一步進行原因力的比較分析。確認醫療過錯與損害後果之間原因力大小，確認診療過錯行為與醫療損害後果的具體程度。本案中，法院在對患者自身疾病和醫療過錯進行原因力比較後，對原因力進行了全面考察，充分平衡了醫方與患方關係，判決診所承擔35%賠償責任。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）