近期看到有關華西醫院猝死醫學生的新聞，不由得想對病毒性心肌炎的知識重新認識總結複習，大家一起共勉。
什麼是病毒性心肌炎？
病毒性心肌炎的臨床表現取決於患者的年齡、性別、感染病毒的類型、機體反應性以及病變範圍等因素，輕重差異很大，且不特異，易造成誤診或漏診。輕者幾無症狀而呈亞臨床經過，或症狀輕微；重者可出現心臟擴大、心功能不全、嚴重心律失常、休克等，甚至猝死。
1.病毒感染史
50%～80%的患者有過發熱、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的「感冒」樣症狀或噁心、嘔吐、腹瀉等消化道症狀；部分患者因症狀輕微而忽略，此時雖無明顯的前驅症狀，但並不能據此而除外病毒感染；亦有在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之後而發病。心臟受累症狀常在病毒感染前驅症狀出現1～3周後逐漸出現。
2.症狀
多數患者症狀輕微而呈亞臨床型或隱匿型，僅有心電圖改變而疑及診斷，或因車禍死亡或死於其他疾病屍解時發現有心肌炎的病理改變。少數患者由於病變瀰漫，出現大面積心肌壞死而呈暴發性發作，表現為急性心力衰竭、心源性休克或猝死。
在臨床就診的患者中，90%左右以心律失常為主訴或首發症狀，常訴心悸、乏力、胸悶、頭暈等，嚴重者可出現暈厥或阿-斯綜合徵。部分患者可有程度不一的胸痛，其原因可能有：①伴發心包炎；②心肌壞死廣泛；③心排血量下降引起相對性冠狀動脈供血不足；④病毒感染引發閉塞性冠狀動脈炎。
3.體徵
(1)心律失常：最常見，且常是引起患者注意的首發表現。各種心律失常都可出現，以期前收縮最常見，其次為房室傳導阻滯。嚴重心律失常是造成猝死的主要原因。
(2)心率改變：可見與體溫不成比例的持續性竇性心動過速，若表現為心動過緩則應注意是否存在房室傳導阻滯。
(3)心音改變：第一心音減低或分裂，呈胎心音，可聞及第三心音或第四心音，嚴重時可出現奔馬律。心包炎時可聞及心包摩擦音。
(4)雜音：心尖區可聞及收縮期吹風樣雜音，與發熱、貧血所致血流速度加快以及心腔擴大有關；亦可聞及舒張期雜音，為心腔擴大引起相對性二尖瓣狹窄所致。雜音強度多不超過3級，病情好轉後多可消失。
(5)心臟擴大：輕症患者心臟不擴大或擴大不明顯，重者心臟明顯擴大。
(6)心力衰竭：重症患者可出現急性心力衰竭，甚至出現心源性休克。
4.分型與分期
(1)根據病毒性心肌炎的不同臨床表現，本病大致可分以下7型：
①隱匿型：指無自覺症狀，因健康檢查見心臟擴大或心電圖異常而發現，或因意外事件死亡屍檢中發現。
②猝死型：多為局灶型心肌炎，症狀隱匿，多因突然發生心室顫動、心臟停搏而死亡，本型是青少年最常見猝死原因。
③心律失常型：常以心悸為主要症狀，多為頻發性期前收縮，以室性期前收縮多見，可呈二、三聯律，也可出現Ⅰ～Ⅲ度房室傳導阻滯。
④心力衰竭型：此型心肌損害多較瀰漫而嚴重，心臟常明顯擴大，可表現為左、右心或全心衰竭，臨床上尤以左心衰竭多見，部分急性左心衰竭並胸痛，檢查有血清酶學改變，心電圖亦可出現病理性Q波，可酷似急性心肌梗死。本型常並發心包炎。
⑤暴髮型：常在病毒感染後數天內出現急性心衰、心源性休克或嚴重心律失常，病死率高。
⑥慢性心肌炎：表現為病情遷延反覆，時輕時重，呈慢性過程，常伴進行性心臟擴大和心力衰竭，每因感冒或病毒感染而加重，亦可在病程中猝死。但多數經數年至數十年後因心功能不全致死。本型有時與原發性擴張型心肌病難以鑑別。
⑦後遺症型：患者心肌炎雖已基本痊癒，但可遺留不同程度心律失常或症狀。
(2)根據病情變化和病程長短，病毒性心肌炎可分為4期：
①急性期：指新近發病，臨床症狀明顯而多變，病程多在6個月以內。
②恢復期：臨床症狀和心電圖改變等逐漸好轉，但尚未痊癒，病程一般在6個月以上。
③慢性期：部分病人臨床症狀、心電圖、X線、酶學等檢查呈病情反覆或遷延不愈，實驗室檢查有病情活動的表現者，病程多在1年以上。
④後遺症期：患心肌炎時間久，臨床已無明顯症狀，但遺留較穩定的心電圖異常，如室性期前收縮、房室或束支傳導阻滯、交接區心律等。
病毒性心肌炎如何治療
本病雖無特效療法，但多數病人經過一段時間休息及對症治療後能自行愈，治療包括以下幾點：
1.充分休息、防止過度勞累 本病一經確診，應立即臥床休息，休息的目的是減輕心臟負擔，防止心臟擴大，如果心臟已擴大，經嚴格臥床休息一段較長時間後，大多數能回縮，早期不重視臥床休息，可能導致心臟進行性擴大和帶來後遺症，反而得不償失。過度勞累一方面增加心臟負荷，另一方面可誘發心力衰竭和心律失常，甚至猝死。臥床休息應延長到症狀消失，心電圖恢復正常，一般需3個月左右，心臟已擴大或曾經出現過心功能不全者應延長至半年，直至心臟不再縮小，心功能不全症狀消失後，在密切觀察下逐漸增加活動量，恢復期仍應適當限制活動3～6個月。
2.藥物治療
(1)應用改善心肌細胞營養與代謝藥物：該類藥物包括維生素C、維生素B、輔酶A 50～100U或肌苷200～400mg，每天肌內注射或靜脈注射1～2次；細胞色素C 15～30mg，每天靜脈注射1～2次，該藥應先皮試，無過敏者才能注射。三磷腺苷(ATP)或三磷酸胞苷(CTP)20～40mg肌內注射，1～2次/d，前者尚有口服或靜脈製劑，劑量相同。輔酶Q每天口服30～60mg或肌內注射及靜脈注射l0mg，2次/d。晚近尚有人提出對於重症病毒性心肌炎，特別是並發心力衰竭或心源性休克者，可應用1,6-二磷酸果糖(FDP)5g靜脈滴注，1～2次/d，可能有效。一般情況下，上述藥物視病情可適當搭配或聯合應用2～3種即可，10～14天為1療程。此外，極化液(GIK)療法：氯化鉀1～1.5g、普通胰島素8～12U加入10%葡萄糖液500mL內靜脈滴注，1次/d，尤其適用於頻發室性期前收縮者，晚近提出在極化液基礎上再加人25%硫酸鎂5～10ml，對快速性心律失常療效更佳，7～14天為1療程。大劑量維生素C，每天靜脈滴注5～15g，丹參酮注射液40～80mg分2次加於50%葡萄糖液20ml內靜脈注射或稀釋後靜脈滴注，連用2周也有一定療效。
(2)腎上腺皮質激素：一般認為，腎上腺皮質激素(簡稱激素)對急性病毒感染應屬禁忌，因為激素可抑制干擾素的合成，促進病毒繁殖和炎症擴散，但臨床上也有應用激素治療有效的病例報告。目前多數學者主張病毒性心肌炎急性期，尤其是最初2周內，病情並非危急者不用激素。但短期內心臟急劇增大、高熱不退、急性心力衰竭、休克或高度房室傳導阻滯者，可試用地塞米松10～30mg/d，分次靜脈注射，連用3～7天，待病情改善後改口服，並迅速減量至停，一般療程不宜超過2周。若用藥1周仍無效，則停用。激素對重症病毒性心肌炎有效，其可能原因是抑制抗原抗體作用，減少過敏反應，有利於心肌炎症、水腫消退，消除過度強烈的免疫反應和減輕毒素作用有關。激素雖有可能使病程遷延，卻能使患者度過危險，起到挽救生命的作用。對於慢性遷延不愈的病毒性心肌炎，自身免疫反應可能是發病的主要環節，可考慮用潑尼松5～10mg，3～4次/d，待病情改善後減量維持，維持量需用6個月至1年，以免因早期撤藥而復發。必要時可聯用免疫抑制藥，如硫唑嘌呤100mg/d。晚近有人用環孢素(cyclosporine A)治療病毒性心肌炎，但療效未肯定，尚待進一步探討。大劑量免疫球蛋白可直接提供針對病毒的中和抗體，阻斷網狀內皮系統，對本病有效，但費用昂貴難以推廣。
(3)抗生素：抗生素雖無殺滅病毒作用，多主張使用廣譜抗生素，防止繼發性細菌感染，後者常是誘發病毒感染的條件，尤其是流行性感冒、柯薩奇及腮腺炎病毒的感染。
(4)抗病毒藥物：目前各種抗病毒藥物的療效均不夠滿意，該類藥物能否進入心肌細胞殺滅病毒尚有疑問，何況病毒性心肌炎主要與免疫變態反應有關。一般而言，若屬流行性感冒病毒所致心肌炎者可試用嗎啉胍(moroxydine，ABOB)100～200mg，3次/d；金剛烷胺(金剛胺)100mg，2次/d。
現在是新冠疫情非常時期，建議個人在陽性之後，不管有無症狀都要注意休息，不能盲目暫時性加強體育鍛鍊，避免加重心肺負擔，導致病情惡化，患病及恢復期間可適當攝入維生素c(無論是維生素製劑，還是蔬菜水果均可)提高機體免疫力，加速身體康復。
新冠病毒感染者用藥目錄附圖可見：
