重點
- 掌握肺結核分型、各型結核的影像表現特點。
- 熟悉各種影像檢查方法在結核診斷中的作用；結核與炎症、慢性肺炎及肺癌的鑑別診斷。
- 了解不常見結核的特點。
1、影像檢查在結核防治過程中的作用：
1） X線檢查做為普查手段發現病變。
2） 確定診斷、明確類型、幫助臨床分期。
3） 觀察動態變化、判定療效。
4） CT對平片不能發現的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑑別方面有獨到的作用。
2、病理改變及演變
1） 基本病理改變：滲出性病變；增殖性病變；變質性病變
2） 病理演變：
（1） 乾酪樣壞死：滲出→凝固性壞死
（2） 液化和空洞形成：液化壞死→空洞。
（3） 結核的癒合：消散 纖維化 鈣化
3、臨床表現
1） 可無任何臨床症狀
2） 局部症狀：咳嗽、胸痛、咯血。
3） 全身中毒症狀：發熱、乏力、食慾減退、消瘦及盜汗。
4） 伴隨肺外症狀：相應部位臨床表現。
5） 在肺結核的診斷方面應重視與結核病人的接觸史。
6） 痰中找到結核菌或痰培養陽性及纖維支氣管鏡檢查發現結核性病變是診斷肺結核可靠的根據。
7） 結核菌素反應陽性對於小兒肺結核診斷有價值。
8） 易感人群：對結核菌無免疫力；有些活動性肺結核與糖尿病有關係，因此詢問有關糖尿病史有助於肺結核的診斷
4、臨床分期
1）進展期：新發現活動性病變；病變較前增大增多；新出現空洞或空洞增大；痰內結核菌陽性。以上任意一項都屬進展期。
2）好轉期：病變較前縮小；空洞閉合或縮小；痰菌轉陰連續3個月，每月至少一次塗片或集菌法檢查。
3）穩定期：病變無活動，空洞閉合，痰菌連續6個月以上陰性；空洞仍存在，痰菌連續陰性一年以上。屬於臨床治癒。再2年，連續陰性，則為臨床痊癒。
5、臨床分型
6、影像表現：
1） 原髮型肺結核：
（1） 原發綜合徵：肺野內圓形或片狀模糊影，多位於上葉下部或下葉上部；肺內原內發灶、結核性淋巴管炎、縱隔淋巴結形成啞鈴狀。
（2） 胸內淋巴結結核：縱隔及肺門淋巴結增大，右側氣管旁淋巴結增大多見。
2） 血行播散型肺結核：
（1） 急性粟粒型肺結核 「三均勻」——大小、密度、分布
（2） 亞急性或慢性肺結核： 「三不均勻」
3） 繼髮型肺結核：浸潤性肺結核；空洞；結核球；乾酪樣肺炎
（1） 浸潤型肺結核：多發生於兩肺尖及鎖骨上下區、下葉背段可見斑片或雲絮樣糊影，肺內可見播散灶
（2） 結核空洞性病變：肺野內規則或不規則空洞，周圍可見索條、新舊不一播散灶纖維化可造成肺門移位
（3） 結核球：上葉尖後段、下葉背段，多為2—3cm，密度較均、內可見鈣化，周邊可見衛星灶，內部壞死引流形成空洞
（4） 乾酪性肺炎：肺葉、肺段分布為主的斑片影，密度不均，同側肺野或對側可見支氣管播散,需要與肺炎鑑別。
- 慢性纖維空洞型肺結核：一個肺野或兩個肺野；廣泛的纖維索條；病變同側或對側可見斑片狀及結節狀病灶；縱隔向患側移位；無病變區呈代償性肺氣腫；合併肺心病
4） 結核性胸膜炎：
（1） 結核性乾性胸膜炎：
a) 無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音
b) 影像：胸部可無異常表現；患側膈肌運動受限；膈肋角變鈍
（2） 結核性滲出性胸膜炎
a) 游離性少量胸腔積液；
b) 中等量至大量胸腔積液；
c) 局限性積液：「肺底積液」、「胸壁包裹積液」、「葉間積液」。
d) 並發支氣管胸膜瘺時，出現液氣胸及包裹性液氣胸。
e) 晚期出現胸膜肥厚、粘連、鈣化。
7、不常見肺結核的影像表現
1） 直徑大於4cm以上的結核瘤：
（1） 多灶融合可有分葉（40%）；胸膜粘連帶（18%）、「衛星灶」、「病灶內部密度」——不均、鈣化。
（2） CT、HRCT對診斷及鑑別診斷有幫助。
（3） 需與肺癌鑑別：>4cm周邊癌常見；
（4） 衛星灶、內部鈣化、溶解區；發生在上葉尖後段、下葉背段也有一定參考意義
2） 肺段、肺葉陰影：
（1） 見於上葉尖後段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻。
（2） 肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內可見空洞、支擴有助於診斷；肺門多無淋巴結腫大。
3） 與中央型肺癌或慢性肺炎鑑別
4） 特殊形態的空洞：薄壁空洞內有液平面；空洞內有球形內容物；較大厚壁空洞：無典型癌性空洞的壁結節
5） 兩肺多發大小不等片狀陰影
6） 結合臨床病史及實驗室資料、痰檢結核菌。
7） 縱隔、肺門淋巴結增大
8） 支氣管內膜結核
9） 老年人肺結核：表現不典型—斑片影、肺葉肺段影、縱隔或肺門腫塊。症狀不典型、部分與糖尿病相關。
8、鑑別診斷：
結核球與周圍型肺癌鑑別↓
肺結核與中央型肺癌、慢性炎症鑑別↓
呈粟粒或結節狀陰影的肺結核、肺腫瘤及炎症鑑別診斷↓
小結
- 好發部位、炎性特點（增殖為主、纖維化、鈣化）
- 球形病灶：衛星灶、空洞、鈣化特徵。
- 鑑別診斷困難時一定結合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。
