本文來源：選自《中華醫學雜誌》, 2022,102(41) : 3246-3256.
鐵缺乏症（iron deficiency，ID）和缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是全球範圍最常見的營養缺乏症，發病率高，且不同年齡、不同疾病狀態的診斷標準和處理原則有所不同。據此，中華醫學會血液學分會紅細胞疾病（貧血）學組組織國內各相關專業的專家，結合最新研究進展，對2018年版共識進行了修訂，增加了功能性鐵缺乏及心力衰竭合併鐵缺乏的相關內容，旨在規範和提高我國鐵缺乏症及缺鐵性貧血的診治水平，提高患者的生活質量。
本文僅對鐵缺乏症和缺鐵性貧血的常見病因、治療建議和預防部分進行闡述，共識還涵蓋眾多特殊人群的診治預防建議，感興趣讀者可點擊【連結】進行免費全文閱讀。
ID/IDA常見病因
ID/IDA的病因包括生理性及病理性兩方面：生理性缺鐵常見於需要增加及攝入不足；病理情況下的ID包括吸收不良、慢性失血等，慢性炎症時鐵調素水平增高，鐵吸收減少，引起ID/IDA（表1）。
表1 絕對性鐵缺乏症常見病因
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病因 |
機制 |
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鐵攝入不足 |
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飲食 |
如長期素食，飲食中鐵含量低；或飲濃茶、濃咖啡抑制鐵吸收 |
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胃酸不足 |
如萎縮性胃炎、使用抗酸劑或質子泵抑制劑、幽門螺旋桿菌感染、減肥術後等導致胃酸不足，影響鐵吸收 |
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小腸黏膜疾病 |
減少鐵吸收量 |
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慢性腹瀉、乳糜瀉等 |
減少鐵吸收量 |
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鐵調素增高 |
如TMPRSS6基因突變，致鐵調素水平增高，抑制鐵吸收；肥胖 |
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鐵需求量增大 |
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兒童、青少年 |
生長發育迅速，鐵需求量增大 |
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妊娠期女性 |
妊娠期間鐵需求量增大 |
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經期女性 |
通過月經丟失鐵，鐵需求量增大 |
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EPO治療期 |
紅細胞生成增加，鐵需求量增大 |
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失血 |
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消化系統失血 |
（1）食道失血：靜脈曲張、食管癌、潰瘍、反流性食管炎等；（2）胃失血：胃癌、胃息肉、胃潰瘍、使用阿司匹林和其他非甾體抗炎藥物導致胃出血和胃血管擴張症等；（3）小腸失血：十二指腸潰瘍、炎症性腸病、寄生蟲（鉤蟲等）、淋巴瘤、腫瘤和息肉、毛細血管擴張、憩室等；（4）結腸失血：結腸癌、息肉、憩室出血、炎症性腸病、2型血管性血友病、血管發育不良等；（5）肛門失血：痔瘡出血 |
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婦科失血 |
子宮肌瘤、子宮腺肌症、婦科惡性腫瘤、出血性疾病（如血管性血友病及血友病攜帶者和血小板數量和功能異常等）、宮內節育器等導致月經量過多 |
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泌尿系統失血 |
腎癌或膀胱癌等腫瘤類疾病；血吸蟲病、病毒感染、結核等感染性疾病；泌尿系統結石：如腎結石、膀胱結石等導致血尿；血管內溶血（如PNH、心臟機械瓣膜、瘧疾等）導致紅細胞破壞 |
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呼吸系統失血 |
肺部腫瘤、感染（肺膿腫、真菌感染、結核感染等）導致咳血 |
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獻血 |
頻繁獻血 |
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醫源性失血 |
頻繁透析 |
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綜合因素 |
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鍛鍊（少見） |
膳食鐵攝入量減少；偶爾發生的溶血 |
註：TMPRSS6為跨膜絲氨酸蛋白酶6；EPO為促紅細胞生成素；PNH 為陣發性睡眠性血紅蛋白尿
成人ID/IDA診斷流程
註：ID為鐵缺乏；IDA為缺鐵性貧血；SF為鐵蛋白；CRP為C反應蛋白；MCV為平均血紅蛋白體積；MCH為平均血紅蛋白含量；MCHC為平均血紅蛋白濃度；TSAT為轉鐵蛋白飽和度
圖2 成人ID/IDA診斷流程圖
ID和IDA治療建議
（一）輸血治療
紅細胞輸注適合於急性或貧血症狀嚴重影響到生理機能的IDA患者，國內的輸血指征是Hb<60 g/L，對於老年和心臟功能差的患者，可適當放寬至≤80 g/L。
（二）補鐵治療
無輸血指征的患者常規行補鐵治療，鐵劑分為無機鐵和有機鐵；按應用途徑分為口服鐵和靜脈鐵。補鐵治療需要考慮患者Hb水平、口服鐵劑的耐受性和影響鐵吸收的合併症等。
1.口服補鐵藥物
（1）常用口服鐵劑：口服鐵劑中，無機鐵以硫酸亞鐵為代表，有機鐵包括多糖鐵複合物、蛋白琥珀酸鐵口服溶液、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和葡萄糖酸亞鐵（依據藥品上市時間排序）等；除以上鐵劑外，還有結合鐵的中成藥，如健脾生血片，其中元素鐵含量20 mg，對胃腸道刺激小（表3）。
表3 常用口服鐵劑
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常用口服鐵劑 |
用法用量 |
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硫酸亞鐵 |
60 mg/次，3次/d |
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多糖鐵複合物 |
300 mg/次，1次/d |
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蛋白琥珀酸鐵口服溶液 |
40 mg/次，2次/d |
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富馬酸亞鐵 |
60~120 mg/次，3次/d |
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琥珀酸亞鐵 |
100~200 mg/次，2次/d |
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葡萄糖酸亞鐵 |
300~600 mg/次，3次/d |
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中藥補鐵劑 |
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健脾生血片 |
每次1~3片，3次/d |
（2）口服鐵劑治療注意事項：①嚴重貧血時，可以增加口服鐵劑量，提高補鐵效果，或選擇口服吸收率高的補鐵藥物；但對於輕症或ID患者，中等劑量的鐵，隔天服用對鐵調素影響小、鐵吸收效率高；目前部分口服補鐵藥物常規劑量並不升高鐵調素，如蛋白琥珀酸鐵口服溶液，可提高鐵的利用度；②若無明顯胃腸道反應，一般不應將鐵劑與食物一同服用；③每天口服100 mg元素鐵，持續治療4~6周後，Hb沒有變化，或上升<10 g/L，可能有以下原因：診斷有誤；患者依從性差，未按醫囑服藥；存在持續出血；有影響鐵吸收情況，如胃十二指腸潰瘍、小腸術後或胃腸解剖部位異常；同時伴有感染、炎症、惡性腫瘤、肝病等影響鐵吸收；所用口服鐵劑不能很好吸收等；④部分糖尿病患者由於飲食控制嚴格導致ID/IDA，口服補鐵治療時需注意藥物的佐劑中是否含糖；⑤療程要長，既要Hb恢復正常，也要保證儲存鐵達標。
2.靜脈補鐵藥物
（1）常用靜脈鐵劑：新一代的靜脈注射鐵製劑中，鐵與碳水化合物結合緊密，實現鐵的控制釋放，可以在短時間內給予大劑量鐵劑。新一代的靜脈鐵製劑已經改變了ID的治療。常見的靜脈鐵劑有：低分子右旋糖酐鐵（iron dextran，ID）、葡萄糖酸亞鐵（ferrous gluconate，FG）、蔗糖鐵（iron Sucrose，IS）、納米氧化鐵（ferumoxytol）、羧基麥芽糖鐵（ferric carboxymaltose，FCM）、異麥芽糖酐鐵（iron isomaltoside）等。
（2）靜脈鐵劑適應證：①患者不能或不願忍受口服鐵劑的胃腸道不良反應，例如老年人和妊娠中、晚期孕婦（已有妊娠相關胃腸道症狀），以及現有胃腸道疾病可能會加重口服鐵劑不良反應的患者；②患者更願意通過1~2次就診就補足貯存鐵，而不願耗時幾個月；③持續性失血，且超過了口服鐵劑滿足補鐵需求的能力（例如嚴重子宮出血、黏膜毛細血管擴張）；④解剖或生理情況影響口服鐵劑的吸收；⑤合併炎症而干擾鐵代謝穩態；⑥預期失血量>500 ml的手術，或<6周內需行手術的鐵缺乏患者。
（3）靜脈鐵劑禁忌證：鑑於鐵能促進微生物生長，敗血症患者應避免使用；低磷血症患者；妊娠早期孕婦；鐵劑過敏者。靜脈鐵的總需要量按以下公式計算：所需補鐵量（mg）=[目標Hb濃度-實際Hb濃度（g/L）]×體重（kg）+1 000（男性）/600（女性）。
（三）病因治療
積極尋找ID/IDA的病因，如青少年、育齡期女性、妊娠期女性和哺乳期女性等攝入不足引起的IDA，應改善飲食，補充含鐵豐富且易吸收的食物，如瘦肉、動物肝臟等；育齡期女性可以預防性補充鐵劑，每日或隔日補充元素鐵；月經過多引起的IDA應該尋找月經量過多的原因；寄生蟲感染患者應進行驅蟲治療；惡性腫瘤患者應進行手術或放、化療；消化性潰瘍患者應進行抑酸護胃治療等。
ID和IDA的預防
合理均衡的營養可以降低人群ID/IDA的發生率。
1.合理膳食：保障充足和多樣的食物供應，以滿足鐵營養的需要。
2.增加富含鐵食物的攝入：所有人群，特別是兒童、孕婦、乳母均應攝入富含鐵食物和鐵吸收利用較高的食物，主要是動物性食品。動物的紅肉、肝臟、血等食品提供的鐵為血紅素鐵，吸收率可達到10%以上，顯著高於植物來源的鐵鹽，其吸收率通常<5%。
3.增加膳食中其他微量營養素的攝入：維生素C、A、B6、B12、葉酸等多種維生素影響人體鐵的吸收利用和代謝功能，同時，微量營養素缺乏也是各類貧血產生的重要營養因素。維生素C可以促進腸道對鐵的吸收，B6、B12、葉酸與紅細胞合成具有密切的代謝關係，而維生素A缺乏與貧血具有協同現象。因此，應增加膳食中各種微量營養素的充足攝入，達到中國居民膳食營養素參考攝入量建議要求，實現預防ID和IDA的目的。
4.管理和控制食物中鐵吸收的抑制因子和促進因子：通過改善飲食結構、改變烹飪技藝、改進食物的加工工藝等方法，可以調整食物中鐵吸收促進和抑制因子的水平，實現促進鐵吸收的目的。維生素C、胺基酸及肽等是膳食中鐵吸收促進因子，多酚、植酸則是抑制因子。因此，鐵缺乏風險人群，應增加膳食中鐵吸收促進因子水平，減少抑制因子的攝入。維生素C主要來源於柑橘、獼猴桃等新鮮的水果，胺基酸和肽主要來源於動物性食物，而多酚主要來源於綠茶以及未完全成熟的柿子和香蕉等水果，植酸則主要來源於穀物，如小麥和雜糧。
5.選擇食用鐵強化食物：在食物種植和加工過程中，通過各種技術方法提高微量營養素水平的技術方法被稱為食物強化，通過食物強化生產的食品則稱為強化食品。食物強化已成為全球改善ID和IDA的主要公共衛生措施，例如已有86個國家實施了小麥麵粉鐵和葉酸的強化，顯著改善了ID/IDA和葉酸缺乏導致的新生兒神經管畸形。我國和東南亞地區則採用鐵強化醬油及魚露改善ID和IDA。鐵缺乏風險人群，主要包括女性、兒童和高齡老年人，應選擇鐵強化食品或多種營養素強化的食品，以預防ID和IDA。
6.營養素補充劑：營養素補充劑是以補充維生素、礦物質，而不以提供能量為目的的食品。營養素補充劑對ID和IDA具有顯著改善效果。其使用推薦如下：（1）嬰幼兒貧血率≥40%的地區，推薦6~23月齡嬰幼兒、24~59月齡兒童和5歲以上學齡兒童每日補充鐵劑，連續3個月；（2）學齡前兒童和學齡兒童的貧血率≥20%的地區，推薦間斷性的鐵劑補充；（3）建議孕婦每日補充鐵劑和葉酸；不貧血孕婦間斷性補充鐵劑和葉酸；（4）建議產婦產後6~12周單獨口服鐵劑，或者聯合補充葉酸；（5）非孕育齡女性的貧血率≥20%的地區，育齡女性應該間斷性補充鐵和葉酸；經期成年女性貧血率≥40%的地區，推薦每日補充鐵劑，連續3個月。
