國醫大師李業甫：治療腰椎間盤突出症經驗

2022-10-26

李業甫國醫大師（1934.12-）

李業甫，第三屆國醫大師，安徽中醫藥大學教授，安徽中醫藥大學第三附屬醫院推拿科主任醫師，全國中醫藥專家學術經驗繼承人導師，國家級名老中醫，從事推拿醫教研工作60餘年。現將李業甫教授治療腰椎間盤突出症的經驗整理如下，以饗同仁。

病因病機

腰椎間盤突出症是指腰椎間盤纖維環退化，在外力的作用下，纖維環發生裂隙，使髓核等椎間盤組織向後或側方膨出或突出，刺激、壓迫脊髓神經根，進一步導致神經根炎症、神經根營養障礙和傳導特性損害，從而出現腰痛、坐骨神經痛，甚至明顯的神經功能障礙的一種疾病，屬中醫「腰痛病」「腰背痛」「痹證」範疇。中醫理論上認為痹症之疼痛主要因為「不通則痛，不榮則痛」「痛多因於瘀」「風寒濕三氣雜至合而為痹」。因此李業甫提出在治療腰椎間盤突出症時應針對病因病機的不同，採取不同的治療方案。需做到「病證合參、辨證施推、治養並重」才能真正起到顯著療效。

診治特色

病證合參

李業甫十分重視辨病的準確性。當代醫學發展迅速，CT、MRI等精密儀器普遍使用，為疾病的診斷提供了確切的依據。在臨床經常面對的問題是症狀、體徵與影像學檢查不成正比，針對此種情況，有一個無法忽視的原因：大部分的腰椎間盤突出（腰突）病人，都不僅僅是單純的腰突症，往往伴隨其他脊柱相關疾病。現在的臨床醫生過度依賴現代化儀器，MRI、CT檢查往往成為醫生的首選。MRI和CT可以了解腰椎的內部形態，有無椎管狹窄，有無壓迫神經根、脊髓等，確實是診斷腰椎間盤突出症的不二選擇。但是有豐富經驗的臨床醫生都會選擇再做X線檢查，X線可以清晰地展現脊柱外在形態，有助於判斷是否有棘突偏歪、卵圓孔變形等外在形態疾病，這些都有助於疾病的鑑別診斷。然而臨床上不能僅依靠影像儀器，詳細的體格檢查以及患者的每一句表達，都為醫生提供診斷依據。引起腰痛的疾病之多，臨床表現卻又十分相似，因此臨床治療上不僅僅需要辨病，更需要辨證。只有做到「病證合參」，才能得到正確且完整的診斷，從而進一步確定治療方案。

辨證施推

中醫學的重要特點，在推拿學科中可延伸為「辨證施推」，即針對不同病證，採取不同的治療方案。治療腰痛病，同樣需要根據患者個體化差異，來靈活使用治療手法，不僅在手法上要有所選擇，同時也要存在補瀉不同。手法作用力的大小、速度的快慢以及方向的不同等，給機體不同的刺激，達到的臨床療效自然也不相同。腰痛病中醫學上主要分為血瘀型、寒濕型、濕熱型、肝腎虧虛型。血瘀型是目前臨床上最常見的分型，應以活血行氣止痛為主，在手法運用上應多用一指禪、滾法、揉法等松解類手法，主要作用於受邪之經絡及病變局部。肝腎虧虛型則採取點法、按法、揉法、摩法、滾法等複合手法，點法、按法刺激經絡穴位，例如肝俞、腎俞等以補益正氣為主，局部以滾法、揉法舒筋活絡止痛為輔。針對寒濕型和濕熱型腰痛，在用松解類、複合類手法活血化瘀、舒筋活絡的同時，適當地增加針灸、拔罐等治療，以祛除寒、熱、濕邪。

強調牽引與復位。李業甫認為在治療腰椎間盤突出症這個疾病時，要明確標本虛實，此疾病以腰椎間盤突出為本，因而在治療時，不僅要注重突出椎體周圍的手法運用，同時需要針對病變部位進行牽引及手法復位。相當多已進行推拿康復治療的老年腰疼病人仍無法解決臨床症狀，很大的原因是沒有進行腰椎牽引，李業甫堅信單純的手法松解無法從病根上緩解疼痛，只有拉開椎間隙之後，進行相關手法操作，才能真正地起到舒經活絡、活血止痛、回納髓核的作用。骨質疏鬆症和腰椎間盤突出症對於老年人來說經常是同時發生的，臨床上骨質疏鬆一直是腰椎牽引的禁忌證，對於高齡，或者存在骨質疏鬆的腰疼病人，大部分醫生選擇規避骨折風險。李業甫認為骨質疏鬆能不能牽引這個問題，不能一概而論。對於存在禁忌證的患者，如果單純手法治療效果並不顯著，無法為病人緩解或者解除痛苦時，還是十分有必要根據患者的身體條件來決定是否要做牽引。在給這類的病人牽引時，要先從小力量開始，視病人的情況來調整。在李業甫門診中，就有多個骨質疏鬆的腰痛病人在牽引治療後，症狀明顯緩解的案例。

在中醫理論指導下，可將椎間盤、髓核、肌肉韌帶等軟組織，歸屬於「筋」的範疇，椎間盤髓核突出及纖維環破裂等病理變化為「筋出槽」。髓核突出後使脊柱平衡失調，導致兩個或者多個椎體相對位置的改變，致兩側軟組織肌張力不一，表現為棘突的偏歪和關節突關節錯縫，即「骨錯縫」。復位手法即起到糾正「骨錯縫」的作用。腰椎定位旋轉扳法、斜扳法、後伸扳法等都是腰椎間盤突出症患者最常採用的復位手法。李業甫強調臨床上，對於復位手法的選擇，既不能盲目，也不能過於局限，需熟練掌握每一種復位手法的適應證及禁忌證。正確有效的復位手法不僅療效顯著，還可以為病人縮短治療時間，樹立戰勝疾病的信心。

治養並重

李業甫在治療疾病的同時，十分重視推拿「治未病」，即推拿養生保健。他認為推拿不僅有舒經活絡、活血止痛的功效，也有調和氣血、扶正祛邪、平衡陰陽之功。臨床上很多痊癒的病人在很短時間內會再次復發，多是出現在勞累、受涼後，故平時的自我保健十分有必要。針對腰突症，李業甫要求患者：注意保護腰椎，避免勞累，避免風、寒、濕邪侵襲。適當進行腰背肌的鍛鍊，如「飛燕式」「拱橋式」等。

典型醫案

鞠某，時年81歲，2018年1月3日初診於安徽中醫藥大學第三附屬醫院。患者6年前勞累後出現腰部疼痛，外院診斷為腰椎間盤突出症。多次治療，但症狀反覆出現。現腰部疼痛加重，伴雙腿麻木，外院建議手術。患者要求保守治療，遂就診於李業甫門診。

查體：腰椎平直，稍外向左側彎。腰部肌肉僵硬，L2-S1椎體及兩旁壓痛（+），叩擊痛（+），挺腹實驗（+），直腿抬高左70°，右55°，加強實驗（+），膝腱反射正常。病理征（－），飲食、二便可，舌質暗，苔薄白，脈澀。

診斷：（氣滯血瘀型）腰痛病（西醫稱為L3-L4，L4-L5腰椎間盤突出；L2壓縮性骨折）。

治則：舒筋活絡、活血止痛、松解粘連、回納髓核。

手法：以一指禪推法、滾法、按法、揉法、拿法理筋法為主。