聲帶麻痹也稱喉神經麻痹，是指由於神經損傷引起的聲帶運動障礙，是迷走神經或喉上神經、喉返神經損傷導致聲帶失神經支配或神經功能減弱。若聲帶麻痹沒有及時得到治療、誤治或治療效果差，容易遷延為慢性喉炎、咽喉炎、聲帶小結、息肉等，且病情易反覆發作增加治療難度。聲帶麻痹臨床表現為聲音嘶啞、嗆咳等，嚴重者甚至危及生命。



PART 1哪些疾病可導致聲帶麻痹？


按病變部位分中樞性、周圍性兩種，以周圍性多見，左側喉返神經較右側長，故左側發病率較右側多一倍。


  • 中樞性：
  • 腦血管出血、血栓形成、腦腫瘤等。迷走神經顱內段位於顱後窩，可因腫瘤、出血、外傷、炎症等，引起聲帶麻痹。
  • 周圍性：
  • ①外傷：包括顱底骨折、頸部外傷、甲狀腺手術等；
  • ②腫瘤：包括顱底腫瘤、頸部腫瘤、胸腔病變；
  • ③炎症：由流感、麻疹、皰疹、梅毒等感染性疾病引起的周圍神經炎。
  • ④先天性：產後即發現的聲帶麻痹，排除產傷引起，如Ortner綜合徵。
  • ⑤特發性：不明原因導致的如神經脫髓鞘等病變引起的聲帶麻痹。
  • ⑥其他：放射治療引起的神經損傷，鉛、砷、乙醇等中毒


Q：為什麼甲狀腺手術易導致聲帶麻痹？

A：由於喉返神經沿甲狀腺深面走行，甲狀腺手術易傷及喉返神經，導致聲帶麻痹。

圖1　喉的神經

A.正面觀；B.背面觀

解剖：喉返神經來源於迷走神經，右側喉返神經繞右鎖骨下動脈的前、下、後，左側繞主動脈弓的前、下、後，然後沿甲狀腺深面的氣管食管溝的前方上行，在環甲關節的後方進入喉內（圖1）。另外，約千分之五的人右側存在無喉返神經，在環狀軟骨處自迷走神經處分支，直接進入喉。喉返神經左側徑路較右側長，故臨床上受累的機會也較多。


PART 2有哪些臨床表現？


1.單側不全麻痹者

症狀不顯著，曾有短時期的聲嘶，隨即恢復，常無呼吸困難，聲帶居旁正中位，不能外展，發聲時仍能閉合。


2.單側完全麻痹者

發音嘶啞，易疲勞，說話和咳嗽有漏氣感，聲帶居旁正中位，外展及內收功能完全喪失，後期有代償作用，發音好轉。


3.雙側不全麻痹者

因雙側聲帶接近中線位置，不能外展，可引起喉阻塞，發聲時仍能閉合。


4.雙側完全麻痹者

雙側聲帶居旁正中位，不能閉合，不能外展，發音嘶啞無力，說話費力，但無呼吸困難，易引起誤吸和嗆咳。


Q：單側聲帶麻痹主要症狀是聲音呈氣息聲，雙側聲帶麻痹為何出現呼吸困難？

A：單側喉返神經損傷，不全或完全麻痹均可出現聲音嘶啞，發音困難或費勁，誤吸等，幾周後，由於對側聲帶的代償，內收作用加強，從而改善發音質量和誤吸。雙側喉返神經損傷，完全麻痹時聲帶位旁正中位，主要為聲嘶、嗆咳，無呼吸困難；不全麻痹時雙側聲帶接近中線，聲門裂小，故出現呼吸困難。


機制：正常吸氣時，內收肌鬆弛、外展肌收縮，聲帶外展。喉返神經內收肌支粗大，外展肌支細小，當喉返神經部分損傷時，外展肌最早麻痹，其次是內收肌。聲門的大小，聲帶的位置（圖2）：喉上、喉返神經完全麻痹時，聲帶位於外展與內收中間的位置，如雙側聲帶在中間位，聲門裂可寬達7mm；如雙側聲帶在旁中位，聲門裂在成人最大為3.5mm。聲帶由中間位移向正中位乃為病情好轉的表現，聲帶的位置隨神經損傷的程度而變化。

圖2　聲帶運動位置


PART 3如何查體？


1.查呼吸困難

首先應注意觀察患者氣促的程度，如患者的意識，是否有缺氧的表現，是否煩躁，安靜時胸骨上凹是否凹陷，判斷呼吸困難的分度。


2.查頸部腫物

頸部視診、觸診，排除頸部腫物。


3.查中樞性疾病

神經系統檢查，排除中樞性疾病。


4.喉鏡檢查

間接喉鏡檢查患者喉部基本情況，特別是雙側聲帶運動的情況，聲門裂大小。


PART 4需要進行哪些輔助檢查？


1.影像學檢查：

  • 喉部CT排除喉部的腫瘤。
  • 肺部CT、頸部B超、顱底MR排除縱隔、頸部、顱底占位病變壓迫喉返神經。


2.吞咽功能檢查

了解迷走神經其他運動支的功能。


3.發音功能檢查

單側喉返神經麻痹時發音障礙是困擾患者的主要問題，雙側聲帶麻痹時相對發音質量尚可。


4.喉肌電圖

  • 可以鑑別聲帶麻痹、環杓關節運動障礙及肌肉疾病。
  • 喉神經電生理學檢查包括喉肌電圖及喉誘發肌電位檢查，是目前檢測喉部神經及肌肉電活動的唯一方法，可以定性和定量診斷神經肌肉損傷程度，是診斷聲帶麻痹的金標準。


PART 5與哪些疾病進行鑑別？


1. 杓狀軟骨脫位：

常有氣管插管史、胃管插管史或頸部外傷史。患側聲帶固定，兩側聲帶不在同一平面，兩側喉室不對稱，患側室帶可有超越。患側聲帶黏膜波減弱或消失，振幅減弱。CT可提示杓狀軟骨脫位。喉肌電圖表現正常或僅有輕微的電位損害。


2. 環杓關節炎：

多為全身性關節疾病的局部表現，如風濕性關節炎或類風濕關節炎、痛風等；也可由周圍炎症直接侵及環杓關節，或關節創傷引起創傷性炎症、關節粘連，另外放射治療也可引起。急性環杓關節炎較易診斷，喉痛、聲嘶，杓狀軟骨區充血腫脹，發聲時聲門呈三角形裂隙。慢性環杓關節炎極似聲帶麻痹，可根據病史、喉鏡、CT檢查、杓狀軟骨撥動及喉肌電圖來診斷。


3. 聲帶突撕脫：

因插管或喉部外傷引起。主要徵象有聲帶突與杓狀軟骨體明顯分離，撕脫的聲帶突與對側聲帶突重疊，聲帶突活動度獨立於杓狀軟骨之外，唱滑音時聲帶縮短或聲帶延伸減弱。


4. 咽喉腫瘤：

下咽癌、頸段食管癌可侵及梨狀窩、環後，累及聲帶及杓區；黏膜下型的喉室或聲門下等喉部腫瘤累及聲帶及杓區，可表現為不完全性聲帶麻痹，症狀進行性加重，喉鏡檢查杓區等局部有隆起、梨狀窩變淺等現象。結合內鏡影像檢查可避免漏診誤診。


5. 重症肌無力：

是最常見的神經肌肉接頭疾病，如累及咽喉部肌肉，可表現為聲嘶、發音無力、吞咽障礙等。症狀特點是晨輕晚重，休息後有所緩解。往往表現為不完全性聲帶麻痹、發聲時聲門閉合有裂隙，黏膜波減弱，F0、NHR均升高，jitter、shimmer值基本正常。新斯的明試驗、喉肌電圖檢查有重要的診斷價值，抗乙醯膽鹼受體的抗體檢測為陽性。


6. 痙攣性發音障礙：

疾病的特點是患者發聲時控制發聲的能力出現非隨意性改變，內收型發生間歇性聲帶內收停頓或外展型因聲門開放延長而發聲停頓。表現為發音費力、結卡呈斷續音，伴有發音失控以及長時說話困難，一般不影響笑、哭和喊叫等非言語發音。喉鏡顯示聲帶運動無明顯障礙。


PART 6如何治療？


1.一般治療



解除病因，包括抗炎消腫、減除腫瘤壓迫、清除血腫、保護神經等。


2.藥物治療



全身或局部給予神經營養藥物如甲鈷胺、維生素B1，早期給予糖皮質激素抗炎，改善微循環藥物如尼莫地平等，能量合劑如三磷酸腺苷等。


3.嗓音康復治療

①嗓音健康教育：應貫穿嗓音訓練的全過程，主要督促患者糾正不良的發音習慣及生活習慣；通過足量飲水保持聲帶濕度；通過減少酸性、辛辣、油膩、高脂等刺激性食物攝入預防咽喉反流性疾病，多方位提高患者保護嗓音的基本能力。


②放鬆訓練：包括：全身放鬆訓練、局部放鬆訓練（頸部放鬆訓練、喉部放鬆訓練）等，如按照擴胸-手臂拉伸-放鬆肩膀-頸部拉伸-頭頸部轉動-下頜拉伸-下巴按摩-臉部按摩-環喉部按摩，咽腔擴展（打呵欠）、伸舌等順序放鬆，緩解聲門上功能亢進及喉部肌肉緊張。


③呼吸訓練：如囑患者吸氣時上半身放鬆，膈肌收縮下移，胸腔上下徑增大，胸腔空間擴大，腹腔空間縮小，腹部突出。吐氣時膈肌放鬆還原，腹腔空間復原，腹部復原。訓練過程中可把手置於口前檢查音節末氣流是否充足。


④發音訓練：常用的有以下幾種方法：用力推牆或拉椅時屏氣練習；用力咳嗽；咳嗽後發單音/i/、/e/、/a/、/o/；硬起音以較低音調發音/e/；用力發聲練習：用力（急劇起音）在舒適的音高發出元音，並加入音、詞及段落練習。


⑤共鳴訓練：目的是調節口腔、鼻腔、胸腔等共鳴腔之間的關係，提高發音效率。


4.手術治療

單側非完全性麻痹，發音呼吸無明顯障礙，常不須外科治療；單側完全性麻痹，如長時間仍不能代償，而病人要求改善發音時，可在聲帶黏膜下注射特氟隆（teflon），可容性膠原纖維或脂肪等使聲帶變寬，向中線靠攏。雙側外展麻痹，如有呼吸困難，應行氣管切開，以後再行手術矯正。


（1）單側聲帶麻痹的外科治療：

  • 喉返神經修復手術
  • 聲帶注射喉成形術
  • 喉框架手術


（2）雙側聲帶麻痹的外科治療：

  • 氣管切開術
  • 雙側喉返神經修復手術
  • 聲門擴大術
  • 其他：肉毒素聲帶注射治療雙側聲帶麻痹，為暫時性阻滯神經末梢的電衝動傳導，麻痹內收肌，使聲帶外展，適用於神經錯向再生的患者，是可以避免氣管切開的一種臨時性治療方法，每4個月注射1次，如果聲帶未恢復運動功能，仍然需要其他永久性的治療方法。
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