醫林怪傑張炳厚：「治痛名家」，精通中醫內外中藥不傳之秘在於量

2018-04-28

醫林怪傑張炳厚：中藥不傳之秘在於量

骨傷的楊張張揚 2018-04-28 09:55:46

張炳厚教授，首都醫科大學附屬北京中醫醫院主任醫師、博士生導師，全國中醫藥傳承博士後導師，全國老中醫藥專家繼承工作第二、三、四批指導老師，第三屆首都國醫名師。

張炳厚教授其學術思想在中醫界獨樹一幟，以髒腑辨證為核心，用方新穎不失規律，遣藥奇特不違理法，引經據典，擅用蟲藥，人稱“醫林怪傑”、“治痛名家”，精通中醫內外婦兒諸科，擅治疑難怪證，尤對慢性腎病及痛證療效顯著。

張炳厚教授用藥有三怪。一怪是遣方獨到。川芎茶調散歷來被醫家用來治療外風頭痛，而張炳厚卻將它化裁治各種內傷頭痛，居然屢見奇效；二怪是用藥奇特。張炳厚擅用蟲蟻之品、毒麻之劑。許多找他治療頭痛的病人會發現，在張炳厚的處方裡，都有全蠍和蜈蚣。對此，他解釋說：“蜈蚣和全蠍，在此必加。兩者同用，效果更捷。蟲類藥善能通經串絡，刮剔瘀垢。我治療頭痛反復驗證得出，方中有無蜈蚣、全蠍，功效竟能增損各半，一藥之差，效果判然。”三怪是喜治疑難怪症，並每獲良效。

藥量直接決定藥效

藥物劑量不足，效果不佳，會貽誤患者。劑量過大，輕的可以產生副作用，重的可以出現危險，所以，藥物劑量決不容忽視，根據原則確定藥量到底用多少。

《神農本草經》中有雲：“若用毒藥治病，先起如黍、栗，病去即止,不去倍之；不去十倍之,取去為度”。就是說，毒藥當以小劑量起用，病、證緩解就馬上停藥，如果無效，就加倍用之，再無效，可以十倍用之，什麼時候吃、什麼時候停止，都應當有度。毒藥都應是達到目的，中病即止。

除此之外，藥物的用量還應根據病的輕重緩急、病人的體質強弱，病情輕的用量要少，病重的用量要大，病急的用量要大，久病的或者體衰弱的就應適當的用量少，孕婦用藥應當減量。

中藥大劑量的三個層次

第一個是方劑中的個別藥物用量大，第二個是實際服用的量大。我還得加第三個概念，就是方中普遍都比較重的，這是藥劑量含義的三個方面。一般來說，用量大的一般是治主病、主證的君藥；使藥用量也比較大。這不是草藥煎服一杯半還是一杯的問題，而是實際服藥的量。

比如桂枝湯，辛溫解表的，而桂枝加芍藥湯，它們的方子是一樣的，倍加芍藥之後，不但能辛溫解表，還能止腹痛。所以一個藥的加量，一個可能就是把整個主症給變了，一個可能就兼治了別的症狀。由此可見，正確掌握藥物劑量的重要性。

方劑的實際服用量也直接影響到方劑的使用效果。我有時候在治一個病的兼證的時候，發現它跟這個病的病因有關，但它又不是主證，可是症狀又很明顯。我是搞腎病的，是國家中醫藥管理局的腎病學術帶頭人。我治腎病都用類方，治腎八法，我都用地龜湯來變化，但是遇到患者腫得厲害的時候，雖然君藥熟地我會用到30～40g，茯苓用到80～150g，用量大。

對於重病來說，比如利尿藥，不必加四個或者五個的，那樣的作用倒緩，辨證之後認准了一個藥或者兩個藥，用量特別大，取得的效果就會非常好。從方劑來講，藥味少，藥量大，作用就好，作用就比較及時。方子大，藥就比較亂，就沒有藥味少、用量大的效果好，但是它比較平穩，不易出現不良反應和副作用。所以說大方劑和小方劑也是有區別的。所以藥物劑量含義的三方面，都得注意，絕對不可忽視。

古今用量變化大

既然提到了劑量，就要研究一下古代的度量衡，過去文獻上都是幾兩，後來又是幾錢，現在是克。這個不得不認識，但不是我今天講的主要內容，我只是根據古代的和今天的度量衡，講一下我認為合適的，同時也是咱們中醫界比較多的人認同的度量衡。

從文獻上而不是實際上講，劑量古大今小，古代的用量大，現代的用量小。所以看古文獻，不能人家用一兩你也用一兩，而是要研究一下度量衡，不能照搬。

比如明、清時期，主要是明代的，李時珍認為“古之一兩，今之一錢”。同樣是明代的，在他之前的張景岳就認為“今之六錢，古方一兩”。之所以提出這兩個，是因為特別是在高等院校，從老師到學生都是很注重經方的，也就是《傷寒雜病論》中傷寒雜病這一塊，而且就社會上中醫學界來講，用經方的人也不在少數。

明朝以前的沒有，我所舉的例子就是明朝，距漢代有近千年，所以還是更接近漢代的度量衡。最早的有王莽，他認為度量衡是：一兩等於四錢八分，按現在的克數來說相當於15.3g；一升等於現代的200ml。之所以舉這個例子，是因為我們現在也是吃湯藥的，他的一升就相當於現在的200ml。

熟悉藥性和不同人群的用藥特點

給孕婦用藥，藥量要相對的小，否則可能會引起流產。中藥對孕婦可分為禁用和慎用兩項，禁用即一般的都不能用，比如有毒性的藥和破血的藥，紅花、大戟、牽牛；活血的三棱、莪術；利水的水蛭、虻蟲；芳香的麝香，這些一般都是要禁用的。

但是什麼都沒有絕對，當病人非常急的時候非得用這個藥，也可以用，那就得看大夫的水平了。慎用藥，如桃仁、紅花、附子、肉桂、半夏、冬葵子、車前子，還有許多利尿藥也是可能引起流產的。什麼事情都是有例外的，比如半夏，它是慎用藥，但是半夏在治療孕婦病是最常見的，孕婦的第一大症就是懷孕後的惡心嘔吐，用半夏治療妊娠嘔吐往往效果很好而且沒有流產之弊，所以我也很常用。就像《內經》所說的：“有故無隕，亦無隕也”，說白了就是有邪無弊。我剛才講到《神農本草經》說“不去，十倍之”，不傷身體的原因就是因為有邪無弊，症狀好了，邪去了，馬上就停止。

還有黃連，苦寒藥往往有一定的瀉下作用。苦寒藥裡唯有黃連是堅腸胃的，它對胃腸不但沒有瀉下作用，還有強脾胃的作用。我有一次給一個患者開方子，黃連才用了9g。他去外面聽大名人說這方子開得挺好，就是黃連太傷脾胃了。我當時就跟他說：“你這大夫不是特別有名、水平高，而是水平比較差的，黃連是厚腸胃的，怎麼會損腸胃呢？你知不知道黃連素？黃連素就是治腹瀉的，它怎麼會損腸胃，而致腹瀉呢？”

任何藥都有它的特殊性，所以大家在學習中醫的時候，除了要熟悉它的主治，還要看多數的文獻，歷史前沿的文獻對藥物有不同的評價，對藥物治療的范圍也有不同的記載。比如桃仁、紅花可以一起用，那麼什麼時候用紅花？什麼時候用桃仁？桃仁、紅花這兩個藥小量都能活血，大量的時候就是破血藥，但是紅花是活全身之血，桃仁是活局部之血。再如廣鬱金、川鬱金，大家都知道鬱金是氣中之血藥，那麼廣鬱金和川鬱金又有什麼區別呢？我只是在這裡給大家舉個例子，大家對藥物應該正確使用。

紅花

煎藥和服藥方法

我開藥，一般都要求患者自己煎藥，煎藥的方法，這些方面也不是完全固定的，比如治泌尿系感染，我過去有一個清腎丸，現在做成了醫院內部制劑，治尿頻、尿熱、尿痛，下焦濕熱。我的衡量在於患者一天一夜有多少次排便，有三個等次：幾次，十幾次，二十幾次。如果是十五次以上的，我讓他一天吃三次，晚上睡覺前吃一次，早晨起床後吃一次，中午兩點以後吃一次，等到尿一天一夜少於十次的時候再改成一天兩次。我的藥並不變，藥量也比較大，就讓他多熬點兒分三次吃，往往就取得很好的效果。

我用三石湯治療發燒，效果特別好。我是2003年北京和國家防治“非典”的專家。在北京我用了三石湯治療發燒效果很好，好多單位都使用了。2004年北京有7例“非典”的患者在地壇醫院住院。其中，有一個發高燒的病人，是一個大學生，燒得厲害，體溫經常是41℃以上，他還不相信中藥，我得給他做工作。一開始吃的時候效果不好，我就讓他每隔20分鐘吃40ml，藥就一直那麼煎著。我們當時是兩三天去看一次，當我第二次去的時候，他的體溫就正常了。關鍵就是讓患者頻服。