便秘是指由於大腸傳導功能失常,排便周期延長,或周期不長,但糞質干結難解,或糞質不硬,雖有便意,而排出不暢的病證。
臨床常伴腹痛,腹脹,噯氣,食慾減退等症狀。
《讀醫隨筆·方藥類》載:“燥屎為津液耗虛,腸胃燥結,而屎不得
下”;
《扁鵲心書·便秘》載: “老人氣虛,及婦人產後血少,致津液不行,不得通流,故大便常結” ;
《名醫雜著》載: “證屬形氣病,形氣俱不足,脾胃虛弱,津血枯涸而大便難爾”。
因此,陰陽氣血不足均能造成排便困難。
筆者查閱近幾年關於便秘的文獻,現將中醫學病因病機與辨證論治綜述如下。
1、病因病機
中醫學認為,便秘因大腸傳導功能失常,造成糞便在腸內停留時間過長,糞質乾燥或堅硬,因而艱澀難下。
其與脾、胃、肝、肺、腎等髒腑功能失調息息相關。
脾與胃
脾胃同居中焦,脾屬陰土,胃為陽土,二者一陰一陽,一運一納,一升一降,有機協調,共同完成飲食的受納、腐熟及排洩過程。
薛生白指出: “心陰虛則易汗,肺陰虛則多咳,肝陰虛則火升,腎陰虛則發熱,脾陰虛則便秘。”
脾陰虛是便秘的主要根源。
脾乃諸陰之首,得水谷之精微而化生陰液,是人體後天陰液產生的源泉。
脾陰可滋養五髒,五髒之津液亦通於脾,故脾陰虧虛與腸道津虧互為影響。
“太陰濕土,得陽始運,陽明燥土,得陰自安。以脾喜剛燥,胃喜柔潤故也。”脾胃陰陽燥濕相濟,若脾濕太過,傷陰,則導致脾運胃納失常。
脾濕則其氣不升,胃燥則其氣不降,故而出現中滿痞脹、排便異常等脾胃失調症狀。
大腸的傳導作用,有賴於脾升胃降功能的正常發揮,若脾氣不足,清氣不升,精微不布,則胃津虧虛,腸道乾涸,以致燥屎內留而便結難下。
肺與大腸
肺主氣,司呼吸,朝百脈,主宣發肅降。
肺與大腸,一髒一腑,一陰一陽,既有經脈互相絡屬構成表裡關系,又有生理上互相協調。
《血證論》載: “肺移熱於大腸則便結,肺津不潤則便結,肺氣不降則便結。”
可見肺之實熱、陰虛、宣肅失職均可引起便秘的發生。
肺氣肅降正常,則有助於大腸的傳導,大腸傳導功能正常,則有助於肺氣肅降順暢而呼吸勻調。兩者在病理上也互相影響。
若肺氣失於肅降,津液不能下達,或肺氣虛弱,推動無力,可見大便困難或秘結; 若大腸實熱便秘,腑氣不通,可影響肺氣肅降而咳喘胸滿。
由肺病所致的大便異常,均可從肺論治。
具體方法:如宣肺肅肺理肺氣、補益肺氣、補益肺陰等,因此便秘時治肺即腸病治肺。
腎與大腸
腎為先天之本,是生命的原動力,有藏精、主生長發育生殖、主水液代謝等作用。
《景岳全書》載: “腎為胃之關,開竅於二陰。所以便之開閉,皆腎髒之所主。”
因年老體衰,腎陰虧虛,而致陰虛腸躁,陰損極陽,導致腎氣虧虛,不能潤養,日久則大便干結,腎氣虧虛無力推動致大便難解。
腎主二竅司二陰,又主五液,故津液盛則二便調和,故腎實則津液足,而大便滋潤; 腎虛則津液竭,而大便燥結。
腎髒“關門不約”,影響脾胃及大腸的功能,脾胃升降失司,使胃氣上逆,從而出現酸腐、喛氣、胃痛、腹脹、惡心、嘔吐、呃逆等症。
大腸傳導失司,或出現氣化無權的陽虛便秘,或為津枯熱結、無水行舟的陰虛便秘。
肝與大腸
《醫經精義·髒腑通治》載:“肝與大腸通,肝病宜疏通大腸,大腸病宜平肝為主。”
肝主藏血,調節全身血液,血液充盈腸道,腸道濡潤,糟粕順利排出;
肝主疏洩,調節全身氣機的運轉,氣機升降有序,在氣機的推導下腸道糟粕排出。在經絡循行上魄門為肝經的循行之所。
肝的疏洩正常,則膽汁能正常地分泌和排洩,促進脾胃的健運功能;
若肝之疏洩失常,則膽汁分泌和排洩不利,進而影響脾胃的升清和降濁功能,出現運化水谷精微失利,繼而引起大便秘結的病機變化。
因此,肝陰虧虛,疏洩功能異常,氣機升降無序,則大腸傳導功能失司而出現便秘。
2、辨證論治
根據寒熱虛實的病機特點可將便秘分為 6 型:
實證:熱秘、氣秘;
虛證:氣虛便秘、血虛便秘、陰虛便秘、冷秘。
實秘——熱秘證
臨床症見:大便干結,小便短赤,面紅心煩,或有身熱,口乾口臭,腹部脹滿,按之作痛,舌紅苔黃或黃燥,脈滑數。
腸胃積熱型常可見舌質紅干、舌苔黃燥、或起刺。
因素體陽盛,或因飲酒過量,或喜食辛辣厚味之物,或外感熱病救治不當,肺髒燥熱下移大腸等都導致胃腸積熱,耗津傷液,腸道干澀,大便燥結。
施治原則:洩熱導滯,潤腸通便,益氣養陰。
臨床治療實證熱秘,不能偏執瀉火通便,以免損傷氣陰,須兼顧健脾和中,益氣養陰固本,攻補兼施。
用瀉下藥通便藥,用量宜從小劑量開始,中病即止。
代表方:選用“承氣湯”類方 (即大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯、增液承氣湯等)加減。
臨床對症中成藥有:麻仁丸 (軟膠囊)、舒秘膠囊、一清膠囊(片)、黃連上清丸。
實秘——氣秘證
臨床症見:排便困難,大便干結或不幹結,欲便不得,排出不暢,噯氣頻作,每於情緒不好時便秘加重,便後汗出氣短,脘腹痞悶,脹痛,舌苔薄膩,脈弦。
氣秘的發生與脾胃升降失調、肝氣郁結、肺失肅降等常有關。腑氣不通,大腸傳導失職,宜開降肺氣,解郁宣肺。
施治原則: 順氣行滯,調理肝脾,通便導滯。
肝氣得疏,肝脾調和,肺氣肅降有權,脾胃升降得宜,則大便通暢。
代表方:六磨湯。
臨床對症中成藥有:四磨湯口服液、木香順氣丸、沉香化滯丸。
實秘——冷秘
臨床症見:排便艱澀,小便清長,面色白,四肢不溫,喜溫惡寒,腹冷或痛,腰背酸冷,舌淡或胖,脈沉細或遲。
因飲食失調,過食生冷或年老體衰等致陽氣虛衰,陰寒凝滯,陽氣不行,大腸傳送無力,故大便艱澀。
施治原則:溫裡散寒,通便止痛。脾腎陽虛,陰寒內盛,故宜溫補先後天之陽,推動陽氣以疏利大便。
代表方:濟川煎加減。
臨床對症中成藥有:蓯蓉通便口服液。
虛秘——氣虛便秘
臨床症見:大便不幹燥,有便意,但是排便困難,用力努掙則汗出短氣,便後乏力,面白神疲,肢倦懶言,舌淡、苔白,脈弱。
此類患者可有努力排便而難以排出、便後無力、自汗出、易疲勞、懶言聲低、消化不良等表現。
補肺降氣,可助大腸傳導之功。
老年人常運動量減少,氣機運行不暢,會加重血瘀,直接或間接的影響到排便,導致排便不暢,加重病情,同時也會阻礙氣機,影響氣機運行。
所以治療時即使患者並沒有明顯的血瘀症狀,但仍需活血散瘀,以通暢氣機。
施治原則:益氣潤腸,通便活血。氣虛則血凝,氣虛則無力,故宜益氣活血,潤腸通便。
代表方:補中益氣湯或黃芪湯加減。
臨床對症中成藥有:補中益氣丸。
虛秘——血虛便秘
臨床症見:大便干結,面色無華,頭暈目眩,心悸健忘,唇舌色淡,脈細澀。多見於病後、手術後、婦女生產後及年老體弱之人。
血源於水谷精微中的津液與營氣,經心肺的氣化作用而成。
《靈樞·決氣》載: “中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”
血虛便秘常因病誤治,過用發汗、燥熱的藥物,損傷陰津,或勞役過度,或房事不節等,過度耗傷陰液致腸道干澀。
施治原則:養血潤燥通便。
代表方:潤腸丸加減。
臨床對症中成藥有:潤腸丸。
虛秘——陰虛便秘
臨床症見:大便干結如羊屎狀,艱澀難行,潮熱盜汗,五心煩熱,舌紅少苔,脈細數,或伴有心悸,顴紅,失眠,眩暈,腰膝酸軟。
陰虛便秘固當以增液通便為法,然而配伍之法卻並非以增液湯收功,以增液湯治療雜病之陰虛便秘是從溫病病機而言,需考慮今之陰虛當與吳鞠通所指陰虛有別,不能單純大劑滋陰藥物。
施治原則:滋陰潤腸,滋陰補液,增液行舟。
代表方:增液湯加減。
臨床對症中成藥有:五仁丸、六味地黃丸。
3、敷貼療法
敷貼藥物的選擇:
實證便秘: 中藥組方可包含: 大黃、芒硝、甘遂、冰片等。穴位: 神闕。
虛證便秘: 中藥處方可包含肉桂、大黃、丁香、木香、黃芪、當歸等。
敷貼穴位的選擇: 虛證便秘及實證便秘皆可選用神闕穴,此外可根據證候不同選用相應的背部俞穴。
如實證便秘可選膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、大腸俞等; 虛證便秘可選肺俞、膈俞、脾俞、腎俞、關元俞等。
敷貼時間及療程: 每日1次,每次 6 ~ 8 h, 3~ 5 天為 1個療程。
4、小 結
《黃帝內經太素·腹滿》載:“腹滿,大便不利,腹大,亦上走胸嗌,喘息喝喝然,取足少陰。”
中醫治療便秘,從肝論治者,多疏肝解郁行氣,使肝髒疏洩功能正常;
從脾胃論治者,主要以健脾益氣為主,使氣機升降功能恢復正常;
從肺論治者,多宣肺潤肺為主,使表裡配合舒暢;
從腎論治者,多滋補腎陰腎陽,潤腸通便。