名醫講病例：警惕！有一種致命的咽喉痛，其實是心梗！

路過

2017-12-20

有一種致命的咽喉痛——冠心病。這經常是容易被漏診的疾病，而且一旦漏診，常常可能帶來致命的威脅！

記得上學的時候，有個老主任給我們上冠心病這一課，曾經說過這樣一句話“下巴以下、肚臍以上，所有與活動相關或者你無法解釋的症狀，請千萬考慮冠心病的可能”，這麼多年的工作，我切實地把這句話實踐了一遍。

我們都知道，典型的冠心病症狀為活動後胸痛，多位於心前區或胸骨後，呈壓榨樣，可伴有出汗、肩背部不適，每次持續數分鐘至數十分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。這是每個醫生、甚至許多病人都知道的症狀，但是很多時候，病人的表現常常極不典型。

今天我們來講講咽痛。

病例一

記得那時候我還在急診工作，一天早上來了個病人，主訴“反復咽痛半月余，加重1天”。

其實這種情況，一般看門診就行了，一來沒有什麼急診症狀，二來急診內科無法做耳鼻喉科專科檢查，但是病人因為趕時間，看門診的病人太多，所以來看了急診（這也是目前國內急診現狀，很多病人都是類似這種理由看了急診，而不是因為真正的急診病症，導致目前急診常常人滿為患，也因為這個原因，導致一些真正的急診病人因為需要排隊、無法得到及時的治療，但這個病人真的做對了，請看下文）。

其實我是不太願意接診此類病人的，因為總覺得沒有急診指征，但病人來了，還是需要認真對待的。以下為我和患者的對話經過：

我：您怎麼啦？（初步問診）
病人：嗓子疼。
我：多久了？
病人：半個月了。
我：什麼情況下疼？
病人：一吹風就疼。
我：怎麼吹風的，能詳細講講嗎？
病人：我每天早上騎車上班，上了清涼門橋後，風一吹，我就感覺嗓子疼，咽喉發緊，過一會就好了。
我：最近怎麼加重了？
病人：昨天早上也是這樣，但是不知道怎麼回事，昨天到今天一直有點嗓子不舒服。

接下來我又問了一些情況：病人反映無發熱，無咳嗽，無胸悶，無胸痛，無高血壓、糖尿病史，但有吸煙史，每天半包至一包。然後做了簡單的查體（如血壓，心肺聽診），在診間為患者做了心電圖，結果就是：廣泛前壁心肌梗死......

診斷及時，預後良好。本人表示，滿頭冷汗。

病例二

這個病人其實沒什麼，主訴就是“活動後咽部緊縮感一周”，是我們本院同事帶過來看的急診，理由同上，白天沒時間，晚上來看急診。有高血壓及吸煙史，其他沒什麼危險因素。

當時他一說症狀我就懷疑心絞痛，我們同事還不信呢！然後心電圖一查，前壁導聯ST段壓低（缺血表現），住院後造影，前降支近中段次全閉塞，手術醫生形容“一線天”。一個支架搞定，術後症狀完全消失。

病例三

這是讓人印象特別深刻的一個病人，為什麼呢？因為這是我從醫這麼多年，心肺復甦最成功的一個。

說說這個病人吧：

男性，40多歲（具體年齡及情況不太記得了），因為咽痛在耳鼻咽喉科門診就診一個多月，曾做過喉鏡（見咽喉部略充血），經過治療，效果不理想。因為症狀加重伴有氣短，後來至呼吸科門診就診，醫生建議做心電圖，在去做心電圖的過程中，突發意識喪失，呼之不應，判斷心跳呼吸驟停，由門診緊急轉入急診。

記得當時正值下午5點半，大家在交接班，白班及晚班醫生都在。看到這個病人，大家立刻開始搶救。病人入搶救室時無自主呼吸、無自主心跳、瞳孔散大，無對光反射。立即給予高質量心肺復甦，開放靜脈通道，心電監護，輔助通氣（盡管我現在已經離開了急診，但真心為有這樣一個高素質的急診團隊驕傲）。

當時心電監護就是室顫，立刻給予電復律，後恢復自主心律，但心率慢、血壓低，應用藥物對症處理後，心率恢復，但嚴重心源性休克，低血壓，無自主呼吸，瞳孔散大，無對光反射。查心電圖考慮廣泛前壁心肌梗死（這個過程說起來好像很簡單，但真正經歷過的人都知道，整個搶救過程的緊張及驚險程度，真正的爭分奪秒，步步危機，對病人而言，時間就是生命）。

以當時的情況，考慮患者冠心病，急性廣泛前壁心梗，心跳呼吸驟停，心源性休克。到了這個地步，預後肯定不好，而且有很大的可能會進一步惡化、奪走患者的生命。另一種可能就是因為大腦長時間的缺氧成為植物人。

守護生命真的是所有醫生的職責，在這個病人身上再次得到了充分體現。

為了這個病人，我整夜沒有合眼，不斷地調整補液量、調整升壓藥、調整呼吸機，盡管覺得希望不大，但總想著即便有一分希望，我們也應該盡萬分的努力，總覺得應該會有奇跡發生，而且真的奇跡發生了！大約到了下半夜，患者的血壓首先漸漸穩定了，然後漸漸地出現了自主呼吸，在不斷的觀察中，發現瞳孔也有了縮小的跡象，一切表明情況在向好的方向發展。

後來這個病人轉入了ICU，又做了支架手術，再後來走著出院了。

這是我從醫10多年心肺復甦最成功的一個案例，每次講心肺復甦課程，我都會講到這個病例。關於心肺復甦，我想說一句“不放棄，不拋棄”，我們是病人最後的依託、最後的依靠，盡管很多時候，我們在死亡面前，會感覺到我們的乏力、我們的渺小，但只有我們堅持了成功的信念，才能獲得更多的搶救成功。

病例四

我喜歡跟耳鼻咽喉科醫生講上面的病例，因為，這種病例真的在耳鼻咽喉科很容易被漏診。下面的這個病例就是一個耳鼻咽喉科醫生發現的，感謝田主任！

病人是一個60餘歲老年女性，因為咽部不適，首診於耳鼻咽喉科門診，由我們耳鼻咽喉科田主任接診，經過問診及查體後，感覺病人的主訴症狀嚴重度與咽喉部查體不符合（病人主訴症狀很重，但咽喉部查體未發現明顯異常），之前聽我說過上面的幾個病例，所以將患者轉診至我們心髒科門診，經過檢查後發現，病人為非ST段抬高型心梗，然後住院，造影結果為前降支嚴重狹窄，後來給予了支架治療。