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腎功能不全時就不能使用抗生素了嗎？或者抗生素如何使用才較為合理？
我們知道，腎臟在藥物代謝、排泄方面起著不可或缺的作用，但隨著病程的變化，藥物的給藥次數增加、用藥劑量加大、用藥時間過長等會加重腎臟的負擔，產生「腎毒性」。對於老人和腎功能不全患者，用藥更應謹慎。
但腎功能不全時就不能使用抗生素了嗎？或者抗生素如何使用才較為合理？通過4個案例和4張表格，我們來總結常用抗菌藥（青黴素類、頭孢菌素類、大環內酯類、喹諾酮類抗菌藥）的劑量調整。
青黴素類抗菌藥怎麼調？
案例1：患者，男，86歲，身高168cm、體重62.8kg，血肌酐 155μmol/L↑（正常值59-104μmol/L，不同檢測方法參考範圍略有出入）。
臨床醫師給予替卡西林克拉維酸鉀3.2g，靜脈滴注，每8h給藥一次。這個用藥劑量是否合理？需要調整嗎？
▎用藥分析
首先我們根據案例中的信息，按照血肌酐計算公式進行計算：
肌酐清除率=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)]
可以和小編簡單計算一下，肌酐清除率約為26.7ml/min。要知道當患者的肌酐清除率為10-30ml/min時，應該減少替卡西林克拉維酸鉀的劑量。因此，將替卡西林克拉維酸鉀的劑量可調整為1.6g ，給藥間隔時間不變。若患者的肌酐清除率為＞30ml/min時，可以考慮上面案例中提到的劑量。
▎給藥建議
對於腎功能不全的患者，給予青黴素類抗菌藥應該注意調整劑量：
對輕中度腎功能不全患者，無需調整劑量；
對重度腎功能不全的患者，應該調整藥物劑量或者延長用藥時間間隔。
這些需要調整劑量的藥物詳見表1。
（點擊查看大圖）
頭孢菌素類抗菌藥怎麼調？
案例2：患者，女，85歲，身高156cm，體重56kg，血肌酐 236μmol/L↑（正常值45-84μmol/L，不同檢測方法參考範圍略有出入）。
臨床醫師給予頭孢哌酮-舒巴坦（1.0g:0.5g）3.0g，靜脈滴注，每12h給藥一次。問這個用藥劑量是否合理？
▎用藥分析
同樣，我們根據案例中的信息，按照血肌酐計算公式進行計算：
肌酐清除率=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)]
女性需按計算結果×0.85。
可以和小編簡單計算一下，肌酐清除率約為13.6ml/min。頭孢哌酮-舒巴坦中約有25%的頭孢哌酮和84%的舒巴坦經腎臟排出體外，因此當患者的肌酐清除率＜15ml/min時，應該調整劑量。
▎給藥建議
大多數頭孢類抗菌藥經腎臟排泄，對於輕中度腎功能不全患者，應用多數頭孢類藥物時無需調整劑量；對重度腎功能不全的患者，應該調整藥物劑量或者延長用藥時間間隔。臨床常需根據患者腎功能而調整的頭孢類藥物詳見表2。但具體情況還應綜合患者病情來決定。
（點擊查看大圖）
大環內酯類抗菌藥怎麼調？
案例3：患者，男，82歲，身高172cm，體重66kg，血肌酐 147μmol/L↑（正常值59-104μmol/L，不同檢測方法參考範圍略有出入）。
臨床醫師給予阿奇黴素0.5g，靜脈滴注，一日一次。問這個案例用藥是否合理？
▎用藥分析
同樣，我們根據案例中的信息，按照血肌酐計算公式進行計算，肌酐清除率約為31.8ml/min。但國內外對腎功能不全的患者使用阿奇黴素的劑量調整存在差異，阿奇黴素主要經過肝臟清除，但是腎功能不全的患者也應慎用，服藥期間應關注患者是否出現不良反應。
▎給藥建議
大環內酯類藥物主要經膽汁隨糞便排出，腎功能不全者一般無需減量。根據我國指南規定，輕度腎功能不全的患者（肌酐清除率＞40ml/min）無需調整劑量。但具體情況還應綜合患者病情來決定。
氟喹諾酮類抗菌藥怎麼調？
案例4：患者，男，78歲，身高170cm，體重63kg，血肌酐 139μmol/L↑（正常值59-104μmol/L，不同檢測方法參考範圍略有出入）。
臨床醫師給予莫西沙星0.4g，靜脈滴注，一日一次。
如果是你碰到這種患者，你會這麼用藥嗎？正確的用法是......
總結
總之，醫師、藥師朋友們應該關注老人和腎功能不全患者的用藥情況。根據患者的肌酐清除率、所用抗菌藥的代謝途徑、指南推薦等，合理調整用藥劑量。雖然大多數輕中度患者使用上述抗生素時，劑量不用調整，但也應該密切關注患者使用情況，做好不良反應防治工作。
參考文獻：
[1]許敏,吳巧稚.腎功能不全患者應用抗菌藥物的劑量調整[J].中國醫院用藥評價與分析,2017,17(02):257-258+262.
[2]許曉蕾,曾愛中.腎功能不全患者抗菌藥物的合理應用[J].世界最新醫學信息文摘,2018,18(98):212-214.
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責任編輯：小七
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