心房顫動（簡稱房顫）是常見的快速性心律失常之一。研究結果顯示，房顫的患病率、發病率及死亡率逐年攀升[1，2]。我國房顫患者已達800萬例[3]，然而房顫患者抗凝率低、對疾病危害認知不足、治療依從性差，以及在綜合性醫院得不到連續性服務等問題[4，5，6]，均導致房顫規範化管理的實現困難重重。社區是居民的主要生活場所，基層醫務人員是社區居民健康的"守門人"。若要管理好社區房顫患者，基層醫務人員具備較高的房顫知識水平就顯得尤為重要。目前已有一些研究結果顯示，基層醫務人員對房顫知識的認知情況不夠理想，但這些研究一方面樣本量較小、效力有限，另一方面也沒有深入探究基層醫務人員對不同類型房顫知識（如房顫基本知識、抗凝治療知識、心律/心率控制知識等）的掌握情況是否存在差異，最重要的是未進一步探討基層醫務人員對房顫相關知識掌握情況的影響因素[7，8]。因此，現有研究結果無法為後續的基層醫務人員房顫相關知識水平提升工作提供充分指導。本文旨在對基層醫務人員房顫相關知識掌握情況這一問題進行更深入的研究，探索基層醫務人員對不同類型房顫知識掌握情況及其影響因素，從而為夯實基層房顫管理提供理論與決策依據。
1 對象和方法
1.1 研究對象
於2021年6—7月，採用系統抽樣法，選取上海市奉賢區21家社區衛生服務中心工號為3的倍數的醫務人員作為研究對象，包括全科醫生、護士、藥劑師、公共衛生醫師及其他醫務人員（影像技/醫師、檢驗技師、中醫師等）。調查對象納入標準：（1）工作年限>1年；（2）調查期間在崗；（3）對本研究知情，並自願參加本研究。調查對象排除標準：因缺乏上網設備、視力減退、聽力減退等各種原因無法參與線上調查。根據既往研究結果，基層醫務人員房顫相關知識的知曉率為24.4%[8]，採用橫斷面研究樣本量估算公式N=Z2α/2×P×（1-P）/E2計算樣本量。其中α取0.05，Zα/2=1.96，P取0.244，E取0.03，計算得到N=787。同時考慮無效問卷和拒訪率，將樣本量擴大20%，最終確定樣本量為945。
1.2 調查工具
由研究者自行設計調查問卷，調查問卷由2部分組成。第1部分為一般資料調查表，調查內容包括基層醫務人員的性別、年齡、學歷、工作崗位、工作年限、職稱、有無在上級醫院工作的經歷、是否接受過規範化培訓、一年內是否閱讀過房顫指南、一年內是否參加過房顫相關培訓。第2部分為房顫相關知識測試題，由3個模塊組成：（1）房顫基本知識測試題，共5道題，涉及房顫的危險因素、症狀與體徵、診斷方式、分類、危害等知識點，每題答對得2分，答錯不得分，將各題得分相加即得該模塊得分，得分範圍為0~10分。（2）抗凝治療知識測試題，共6道題，涉及CHADS2評分、CHA2DS2-VASC評分、HAS-BLED評分、抗凝指征、國際標準化比值（INR）目標值、華法林的拮抗劑等知識點，每題答對得2分，答錯不得分，將各題得分相加即得該模塊得分，得分範圍為0~12分。（3）心律/心率控制知識測試題，共5道題，涉及心律控制目標、電復律適應證、控制心室率適應證、控制心室率藥物、復律前是否抗凝等知識點，每題答對得2分，答錯不得分，將各題得分相加即得該模塊得分，得分範圍為0~10分。將基層醫務人員各模塊得分劃分為不及格（得分<該模塊總分的60%）、及格（得分為該模塊總分的60%~74%）、良好（得分為該模塊總分的75%~84%）、優秀（得分≥該模塊總分的85%）4個等級。16道題的Cronbach's α係數為0.72，提示16道題的內部一致性信度是可接受的。共邀請7例副主任醫師及以上職稱專家對3個模塊共16道題的內容效度進行評價，結果顯示：各條目水平的內容效度指數（I-CVI）均>0.78，3個模塊全體一致量表水平內容效度指數（S-CVI/UA）分別為0.80、0.83、0.80，3個模塊平均量表水平的內容效度指數（S-CVI/Ave）分別為0.97，0.98和0.98，說明3個模塊的內容效度均較好，調查問卷可用於評估基層醫務人員房顫相關知識掌握情況。
1.3 調查過程與質量控制
電子問卷經由上海市奉賢區衛生工作者協會發放至各社區衛生服務中心醫務科科長，再由各社區衛生服務中心醫務科科長發放至相應醫務人員。各社區衛生服務中心醫務科科長協助相應醫務人員完成線上問卷調查。調查開始前，由研究者對各社區衛生服務中心醫務科科長進行1課時的培訓，培訓內容包括問卷內容、問卷填寫方法、調查程序、問卷填寫注意事項、溝通/解釋用語等，並解答其提出的相關疑問。問卷由研究者自行填寫，若調查對象在問卷填寫過程中提出困惑或疑問，各單位醫務科長使用統一的指導語對其進行指導，但不做任何誘導性解釋。將知情同意書設為電子問卷首頁，選擇"同意參與調查"後方可作答；調查問卷中的所有項目均為必填項，若有漏填項，系統會給予提醒，且調查對象無法提交問卷。問卷回收後，由研究者對問卷數據進行審核、整理清洗，將答案呈明顯規律性的問卷（如房顫相關知識測試題部分，連續5道題的答案相同）視為無效問卷並予以剔除。
1.4 統計學方法
採用SPSS 24.0軟體進行統計分析。正態分布的計量資料以（x±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示；計數資料以頻數和百分比表示，等級資料組間比較採用Kruskal-Walls H檢驗。採用單因素Logistic回歸、有序多分類或二元Logistic回歸分析基層醫務人員對房顫相關知識（房顫基本知識、抗凝治療知識、心律/心率控制知識）掌握情況的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基層醫務人員一般資料
共發放調查問卷1 393份，回收有效問卷1 383份，問卷有效回收率為99.28%。1 383例基層醫務人員中，女1 135例（82.07%）；平均年齡為（36.8±8.8）歲；平均工作年限為12.0（17.5）年；學歷為本科及以上者1 002例（72.45%）；全科醫生506例（36.59%），護士441例（31.89%），藥劑師117例（8.46%），公共衛生醫師115例（8.31%），其他醫務人員（影像技/醫師、檢驗技師、中醫師等）204例（14.75%）；650例（47.00%）職稱為中級及以上；有在上級醫院工作的經歷者376例（27.19%）；接受過規範化培訓者188例（13.59%）；一年內閱讀過房顫指南者327例（23.64%）；一年內參加過房顫培訓者287例（20.75%）。
2.2 1 383例基層醫務人員房顫相關知識得分水平
房顫基本知識、抗凝治療知識和心律/心率控制知識得分不及格者分別占54.88%（759/1 383）、97.69%（1 351/1 383）和69.63%（963/1 383）。不同崗位基層醫務人員房顫基本知識、抗凝治療知識和心律/心率控制知識得分水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。
2.3 基層醫務人員對房顫相關知識（房顫基本知識、抗凝治療知識、心律/心率控制知識）掌握情況的影響因素分析結果
2.3.1 基層醫務人員房顫基本知識得分水平影響因素的Logistic回歸分析結果
考慮基層醫務人員的年齡、工作年限、職稱均與時間有關，故對基層醫務人員的年齡、工作年限、職稱之間的相關性進行分析，結果顯示，基層醫務人員的年齡和工作年限之間有較強的相關性（r=0.914，P<0.001）。為避免回歸模型出現多重共線性問題，未將工作年限這一變量納入分析。以基層醫務人員房顫基本知識得分水平（賦值：不及格=1，及格=2，良好=3，優秀=4）為因變量，以基層醫務人員的性別、年齡、學歷、工作崗位、職稱、有無在上級醫院工作的經歷、是否接受過規範化培訓、一年內是否閱讀過房顫指南、一年內是否參加過房顫相關培訓為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示性別、年齡、學歷、工作崗位、職稱、有無在上級醫院工作的經歷、是否接受過規範化培訓、一年內是否閱讀過房顫指南和一年內是否參加過房顫相關培訓為基層醫務人員房顫基本知識得分水平的影響因素（P<0.05）。以基層醫務人員房顫基本知識得分水平為因變量（賦值：不及格=1，及格=2，良好=3，優秀=4），以單因素Logistic回歸分析中差異有統計學意義的變量作為自變量進行有序多分類Logistic回歸分析。平行線檢驗結果顯示：χ2=33.793、P=0.140，說明平行性假設成立；模型擬合優度檢驗結果顯示，χ2=277.797、P<0.001，說明模型有統計學意義。有序多分類Logistic回歸分析結果顯示，工作崗位和職稱為基層醫務人員房顫基本知識得分水平的影響因素（P<0.05），見表2。
2.3.2 基層醫務人員抗凝治療知識得分是否達到及格及以上水平影響因素的Logistic回歸分析結果
由於抗凝治療知識得分達良好及優秀水平的基層醫務人員占比過低（<1%），為了避免回歸結果出現偏差，將抗凝治療知識得分達及格、良好及優秀水平者合併為一組。以基層醫務人員抗凝知識得分是否達到及格及以上水平為因變量（賦值：否=0，是=1），以表2中的全部變量為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡、學歷、工作崗位、有無在上級醫院工作的經歷、是否接受過規範化培訓、一年內是否閱讀過房顫指南和一年內是否參加過房顫相關培訓為基層醫務人員抗凝治療知識得分是否達到及格及以上水平的影響因素（P<0.05）。以基層醫務人員抗凝知識得分是否達到及格及以上水平為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素Logistic回歸分析中差異有統計學意義的變量作為自變量進行二元Logistic回歸分析。模型擬合優度檢驗結果顯示，χ2=36.741、P<0.001，說明模型有統計學意義。二元Logistic回歸分析結果顯示，年齡、工作崗位為基層醫務人員抗凝治療知識得分是否達到及格及以上水平的影響因素（P<0.05），見表3。
2.3.3 基層醫務人員心律/心率控制知識得分水平影響因素的Logistic回歸分析結果
以基層醫務人員心律/心率控制知識得分水平為因變量（賦值：不及格=1，及格=2，良好=3，優秀=4），以表2中的全部變量作為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示工作崗位、有無在上級醫院工作的經歷、是否接受過規範化培訓、一年內是否閱讀過房顫指南和一年內是否參加過房顫相關培訓為基層醫務人員心律/心率控制知識得分水平的影響因素（P<0.05）。以基層醫務人員心律/心率控制知識得分水平為因變量（賦值：不及格=1，及格=2，良好=3，優秀=4），以單因素Logistic回歸分析中差異有統計學意義的變量作為自變量，進行有序多分類Logistic回歸分析。平行線檢驗結果顯示，χ2=15.879、P=0.103，說明平行性假設存在；模型擬合優度檢驗結果顯示，χ2=141.788、P<0.001，提示模型有統計學意義。有序多分類Logistic回歸分析結果顯示：工作崗位、是否接受過規範化培訓和一年內是否閱讀過房顫指南為基層醫務人員心律/心率控制知識得分水平的影響因素（P<0.05），見表4。
3 討論
本研究是我國針對基層醫務人員房顫相關知識知曉情況調查中樣本量較大的研究，樣本覆蓋上海市奉賢區21家社區衛生服務中心的1 383例基層醫務人員。本研究與以往研究最大的區別在於研究對象更加多樣化，不僅有全科醫生，還包括護士、藥劑師、公共衛生醫師及其他醫務人員。研究團隊認為，雖然全科醫生是提供基本醫療服務的"主力軍"，但隨著家庭醫生團隊建設逐漸成熟，團隊中的其他人員也同樣肩負著維護居民健康的重任[9]。護士、藥劑師、公共衛生醫師等作為全科醫生的"左膀右臂"，在房顫等慢性病患者的健康教育、隨訪、遵醫行為糾正中也扮演著重要角色，因此其對房顫相關知識的掌握情況也直接關係到"基層房顫規範化管理"的目標能否實現。從這個意義上來說，本研究具有一定的創新性。
3.1 上海市奉賢區基層醫務人員對房顫相關知識的掌握程度有待提高
本研究結果顯示，上海市奉賢區基層醫務人員對房顫相關知識的總體掌握情況令人擔憂。基層醫務人員房顫基本知識、抗凝治療知識和心律/心率控制知識得分達到及格及以上水平者占比均<50%，其中抗凝治療知識得分達到及格及以上水平者占比最低，僅為2.31%，這與徐佶佶等[7]、李波等[8]和程磊等[10]的研究結果較為一致，其研究結果均顯示包括全科醫生在內的基層醫務人員對房顫抗凝治療相關知識了解較少。這可能與上海市大部分社區衛生服務中心暫時未配備華法林等房顫抗凝治療藥物，以及無法提供凝血功能檢測服務，從而影響基層醫務人員學習相關知識的積極性有關。
3.2 上海市奉賢區基層醫務人員房顫相關知識掌握情況的影響因素
與非全科醫生相比，全科醫生房顫基本知識（OR=4.958）、抗凝治療知識（OR=5.243）和心律/心率控制知識（OR=2.575）掌握得更好。全科醫生作為臨床醫生，與房顫患者接觸最密切也最頻繁，其掌握的理論知識和擁有的臨床實踐機會均比非全科醫生多，但這並不表示非全科醫生無須學習房顫相關知識。2016年，歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會提出要打造以患者為核心的綜合管理團隊，這個團隊的成員不但包括醫生，也包括護士、藥劑師、預防保健人員、影像工作者及家庭醫生助理等[11，12]。若想組建一支這樣的團隊，並管理好房顫患者，就需要團隊中每類成員對房顫相關知識有所了解。
與職稱為副高級及以上的基層醫務人員相比，職稱為初級或中級的基層醫務人員房顫基本知識掌握程度更低，這與其他研究的結果相一致[7]。基層醫務人員專業技術職稱晉升的條件涉及學歷、臨床工作量、承擔課題量及論文發表量等方面[13]，個人職稱可側面反映其綜合能力。職稱級別高的基層醫務人員綜合能力常較強，其具備較高的房顫知識水平的可能性也相對較大。葉雅雯等[14]的研究結果也顯示，護士的房顫知識水平與其年齡、學歷水平、職稱級別和工作年限有關，而一般情況下職稱級別是隨著基層醫務人員年齡、工作年限的增長及學歷水平的提升而升高的，年齡更大、工作年限更長者職稱級別常更高，積累的臨床工作經驗也越多，相對而言知識的掌握程度也越好。但值得注意的是，本研究結果顯示，年齡為基層醫務人員抗凝治療知識得分水平是否達及格及以上水平的影響因素，年齡越大，基層醫務人員抗凝治療知識得分越不易達到及格及以上水平，這與既往研究結果不一致，其機制仍有待後續進一步探討。
本研究結果還顯示，與未接受過規範化培訓者相比，接受過規範化培訓的基層醫務人員對心律/心率控制知識的掌握程度更佳。與此相類似，劉建新等[15]的研究結果也顯示，深圳市經過規範化培訓的全科醫生疾病診療能力、知識學習能力及醫患溝通能力均更強，且其在工作後更易獲得單位的編制、外出學習機會和單位管理者的重視。鄧姣等[16]也指出，經過規範化培訓，護士理論考核成績、人際溝通能力及臨床素養都得到了提升，其臨床實踐能力也更強。上述研究結果充分彰顯了規範化培訓政策的成效和意義，提示應深入推進規範化培訓政策的實施。
閱讀指南和參加培訓均為基層醫務人員學習臨床知識、提高臨床技能水平的重要方式，指南解讀也是繼續教育培訓的重要內容。本研究結果顯示：一年內閱讀過房顫指南為基層醫務人員心律/心率控制知識得分水平的保護性因素。趙淵等[17]的研究結果也顯示醫生對房顫認知不足可能與其對指南的熟悉程度較低有關，指南學習情況是影響醫生房顫認知的因素之一，這與本研究結果相一致。
綜上所述，上海市奉賢區基層醫務人員房顫相關知識的總體掌握度亟待提高，當前應加強對基層醫務人員，尤其是職稱級別較低及未接受過規範化培訓的基層醫務人員的培訓，除全科醫生以外的基層醫務人員亦需加強房顫相關知識的學習，包括房顫的病因、危險因素、危害、預防與治療方法及治療注意事項等。有關單位可通過組織各種形式的房顫相關知識學習活動，如採取線上線下相結合的方式就房顫指南對醫務人員進行集中培訓、舉辦房顫知識競賽、開展房顫知識考核活動等，另外也可通過選派醫務人員赴上級醫院心內科進修學習或邀請上級醫院心內科專家定期"下沉"社區帶教等方式來提升基層醫務人員的整體房顫相關知識水平。
本研究也存在一些局限性。一方面，在進行影響因素分析時，本研究僅將工作崗位分為全科醫生與非全科醫生，未進一步對工作崗位的種類進一步細化，故本研究結果可能對除全科醫生外的基層醫務人員啟示性意義有限；另一方面，本研究並未調查社區衛生服務中心是否配備了抗凝藥物，以及是否提供凝血功能檢測相關服務，這些因素也可能會影響基層醫務人員的房顫相關知識水平，後期應進一步完善相關研究。
本文來源：段園霞，顧柳娜，張磊，等.基層醫務人員心房顫動相關知識掌握情況及影響因素分析[J].中國全科醫學，2023，26（7）：869-876.（點擊文題查看原文）
DUAN Y X，GU L N，ZHANG L，et al. Analyze mastery of atrial fibrillation related knowledge and its influencing factors among grassroots medical staffs [J]. Chinese General Practice，2023，26（7）：869-876.[Epub ahead of print]
本文無利益衝突。
參考文獻略
